联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）术式被认为是革命性的手术策略和肝胆技术的创新突破，但目前国际上对于病毒性肝炎相关肝癌治疗的ALPPS资料甚少，尤其对于伴有肝硬化的肝癌ALPPS应用指征以及远期疗效等问题均未有定论。如何对个案病例实施个体化治疗方案考验着临床医师的治疗决策选择。

患者，男，54岁，消瘦，食欲缺乏1个月，于2014年5月22日入院。

既往有乙肝病史10余年，未行正规诊治。

体格检查：身高173cm，体重62kg，右上腹压痛，无肝掌、蜘蛛痣、腹水。

实验室检查：HbsAg（+），HbeAb（+），HbeAg（+），HBV-DNA定量 8.46×10⁴copies /ml，AFP 45391ng/ml，肝功能Child A级。

胃镜：食管胃底静脉曲张（中度），门静脉高压症胃病。

B超（外院）：提示右肝巨大占位。

CT：考虑为右肝巨块型肝细胞癌并右侧门静脉癌栓形成（图1）。

图1 CT提示右肝巨大占位，门静脉期提示门静脉右支充盈缺损

诊断：

1.肝右叶巨块型肝癌并门静脉右支癌栓 cT3aN0M0Ⅲa期

巴塞罗那分期（BCLC）C期

2.病毒性肝炎

（1）慢性乙型肝炎后肝硬化 肝功能代偿期ChildA级

（2）门静脉高压症

（一）手术过程

2014年1月23日 剖腹探查+胆囊切除+门静脉右支结扎+左右肝劈离术（ALPPS一期）（图3、图4），手术时间160分钟，术中出血150ml，尿量1000ml。

图3 手术切割面示意图

图4 手术离断面

（二）术后情况及处理方式

1.肝功能损害及大量腹水（图5）

主要处理方案：①护肝治疗；②纠正低蛋白血症：补充白蛋白20~40g/d；③补充新鲜血浆；④加强利尿治疗，预防肾功能损害；⑤门静脉高压症出血的预防：生长抑素+PPI。

图5 术后肝功能变化及腹腔引流情况

2.肝硬化背景导致的残肝增生不满意

患者不仅术后肝功能出现波动情况，由于肝硬化背景，FLR/SLV经4周治疗后仍不能达到二期手术要求的40%（图6）。

图6 ALPPS一期术后残肝增生情况

（三）临床思考

1.怎样进一步促进残肝再生？

虽然经过积极护肝治疗，患者FLR增生仍不理想，但通过CTA检查，我们发现了患者的肝动脉出现了新的现象——肝动脉代偿性增粗。右肝动脉直径术前仅4mm，术后2周增加至8mm（图7）。

图7 临床观察到ALPPS一期手术后肝动脉代偿性增粗

2.设想：联合肝动脉局部栓塞治疗？

在实施ALPPS术第一步后联合局部肝动脉栓塞，使供应肝脏70%血供的门静脉和30%血供的肝动脉的大部分共同供给残肝，促进肝再生，同时TACE本身直接作用于病变肝脏，能够有效地控制肿瘤进展，有效延长患者的带瘤生存时间，这使得该患者在肿瘤得到控制的基础上有更好的残肝血供和残肝增生时间。

（四）临床治疗经过及肝动脉栓塞的实施

1. 2014年2月24日和2014年2月28日行右肝动脉部分栓塞治疗（微胶部分栓塞，图8）

图8 CT评估及右肝动脉部分栓塞治疗实施情况

2. 2014年4月12日 复查CT发现肝门区代偿性血管增生，2014年4月14日 行第二次TACE （碘油栓塞），治疗后患者腹水症状明显减少，体力状态恢复为1分出院（图9、图10）。

图9 患者治疗期间ECOG变化情况

图10 ALPPS术后联合碘油栓塞治疗后

3. 2014年6月15日，复查发现AFP再次升高，CT检查发现S2段新发占位。

4. 2014年6月18日，行肝S2 段射频消融。

5. 定期返院复查，长期抗乙肝病毒治疗及保护胃黏膜治疗。

术后15个月（2015年5月12日）因门静脉高压症食管胃底静脉破裂导致的上消化道大出血在外院抢救无效死亡。