众所周知，出血、穿孔、胰腺炎是ERCP术后三大严重并发症。尽管总体发生率不足5%，但一旦发生，无论对患者和家属的身心、经济都是巨大的负担；同时，更是对手术医师的临床抉择、心理素质、医患沟通能力的全面考验。其中，ERCP术后胰腺炎的发生率显著高于前两者，大多数病例可经保守治疗痊愈，但仍有少数患者不可避免地继发坏死性胰腺炎，即使及时手术仍可危及生命。

患者，男性，41岁，因“胆总管切开取石术后6个月，皮肤渐进性黄染伴腹胀1月余”入院。

患者6个月前在外院行开腹胆囊切除+胆总管切开取石T形管外引流术，术后4个月行T形管造影提示胆总管残余结石，经T形管窦道取石后拔除T形管后，逐渐出现全身皮肤巩膜黄染、尿色加深，伴有中上腹部胀痛不适、食欲下降、间断性高热达39.0℃，行MRCP检查提示：胆管中段狭窄，近端胆管扩张，为进一步治疗收治入院。

体格检查：神志清晰，精神较萎，皮肤巩膜黄染，腹部软，无压痛，无反跳痛，腹壁无曲张静脉，无双下肢水肿。

实验室检查：

血常规：WBC 5.76×10⁹/L，中性粒细胞百分比55.3%。

肝功能：总胆红素76.4μmol/ L，结合胆红素45.5μmol/L，γ-GT 1129U/L，GPT 145U/L。

MRCP：提示胆管中段局限性狭窄，近端胆管扩张（图1）。

图1 MRCP示胆管中段局限性狭窄，近端胆管扩张

初步诊断：阻塞性黄疸，胆总管术后肝外胆管狭窄

手术过程：

患者于2013年11月11日在全身麻醉、左侧卧位下接受手术，十二指肠镜顺利到达降部，乳头开口正常。插管进入胆管后，Dreamwire导丝反复调试到达梗阻以上胆管；柱状球囊扩张狭窄段胆管（球囊直径8mm，长度5cm），扩张前后造影（图2）；退至十二指肠扩张大乳头2分钟，以便置入多个塑料支架（图3）。

图2 柱状球囊扩张狭窄段胆管前后造影，扩张后狭窄环明显减退

图3 予以乳头扩张后，沿导丝分别置入两根塑料支架通过狭窄段

患者术后胆道梗阻症状明显减轻，术后第三天复查肝功能，总胆红素降低至29.3μmol/L，转氨酶指标同步恢复，表明塑料支架引流有效。

术后第一天即出现较剧烈的中上腹痛、腹胀不适，无发热、寒战，尿量正常，体检：中上腹深压痛，无反跳痛，无肌紧张，无皮下捻发感，予以急诊上下腹CT平扫（图4）：未见明显十二指肠穿孔征象。胰腺稍肿胀、体尾部可见少量絮状渗出，伴有血淀粉酶增高（1325U/L），初步诊断：ERCP术后急性水肿型胰腺炎，予以禁食、胃肠减压、止酸、抑酶、肠外营养支持、维持水电解质和内环境平衡等非手术治疗。 

图4 ERCP术后第1天的上下腹CT平扫图

此后每7~10天复查一次腹部增强CT，完整地显示了该患者由水肿型胰腺炎向坏死性胰腺炎发展的过程。ERCP术后第8天，腹部增强CT示胰头部渗出明显，胰体部前方和胰尾部形成局域性假性囊肿；肾周筋膜尚清晰（图5）。术后第16天，腹胀较前加重，无发热，有排气排便，腹部增强CT示渗出较前无明显进展（图6），继续保守治疗。术后第24天，出现呕吐表现，胃肠减压效果差，无发热、腹胀加重，排气排便少，腹部增强CT示胃脾间包裹性渗出团块，胰腺头部前后方积液加重明显，围绕肠系膜血管，肾周间隙受压，发现左下腹有合适的穿刺引流部位（图7），但患者坚持保守观察。ERCP术后第36天，患者出现高热（图8）、呕吐加重、腹胀难忍、排气明显减少，腹部增强CT示腹腔内广泛渗出，胃脾、胰周、肾周积液伴气体，提示渗出伴感染加重（图9），经充分的医患沟通后，决定行坏死性胰腺炎清创术。

图5 ERCP术后第8天的腹部增强CT图

图6 ERCP术后第16天的腹部增强CT图

图7 ERCP术后第24天的腹部增强CT图

图8 ERCP术后1个月，体温持续升高

图9 ERCP术后第36天的腹部增强CT图

2013年12月21日行开腹坏死性胰腺炎清创术，采用标准“人”字形切口，术中见：腹腔内广泛渗出、网膜水肿，胃脾间、胰腺周围及左右结肠旁沟后方有大量腥臭味、脓性液体及坏死灶，部分炎症团块包绕脾血管和肠系膜血管。予以清除后，分别于左右结肠旁沟后方、胃脾、胰头部留置四根自制的“三套管”引流。同时自腹壁留置空肠营养管。

术后肠内营养逐渐加量，24小时不间断腹腔引流管冲洗，始终保持引流管通畅。清创术后12天，腹部增强CT显示脓液和坏死物已基本清除，胃脾间和胰头部少量残留，网膜组织水肿明显（图10）；胃肠减压量多。清创术后59天，腹部增强CT显示腹腔水肿明显好转，渗出液吸收，腹腔内无坏死灶残留（图11）；逐渐将双套管和胃管全部拔除，术后2个月进食半流质。

图10 清创术后12天的腹部增强CT图

图11 清创术后59天的腹部增强CT图

患者出院后逐步恢复普通饮食，肝功能无异常变化，术后5个月来院复查腹部增强CT（图12）：腹腔内水肿显著消退，无明显残留坏死灶，无肝内外胆管扩张，术后12个月再次行ERCP，拔除塑料支架后行胆道造影，观察胆管无狭窄，造影剂通畅。

图12 清创术后5个月的腹部增强CT图