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已收藏进展期胆管癌的诊疗策略是一个复杂的问题，需要融合外科学、肿瘤生物学及影像学等多学科的最新进展和知识。手术治疗是获得长期生存的唯一方法，不过并非所有患者都能接受根治手术，除了手术中的策略和技巧外，胆管癌诊治有很多小细节，值得我们去思索。
患者，女性，54岁，因“尿色偏黄1月余，体检发现肝脏肿物1周”入院。
患者1月余前无明显诱因下出现尿色偏黄，无腹痛腹胀等不适，患者于1周前至社区医院就诊，查B超示右肝内近肝门部占位，患者遂至我院就诊。CT增强（图1）示：右肝近肝门部占位，考虑胆管源性肿瘤可能性大，同时有肝内胆管扩张。
图1 右肝近肝门处肿物（红色箭头）伴肝内胆管扩张（蓝色箭头）
体格检查：神清，精神可，皮肤巩膜略有黄染，腹软，无压痛及反跳痛，无曲张静脉，双下肢无水肿。
实验室检查：TBil 57.0μmol/L，DBil 32.5μmol/L，ALT 350U/L，AST 149U/L，γ-GT 470U/L，AKT 1562IU/L。
肿瘤标志物：CA19-9>2000U/L，其他肿瘤标志物CEA、CA-125等均正常。
初步诊断：梗阻性黄疸：肝内胆管癌
手术过程
术中发现：肿块主要位于右半肝，质硬，界欠清，累及左右肝管汇合部及右肝管；肝门部可及多发肿大淋巴结，仔细探查肝脏表面有多发白色结节，质硬，术中冷冻病理示：“腺癌”，根据AJCC分期为Ⅳb期。考虑肿瘤肝内多发转移，无切除指征，但仍需解除胆管梗阻，遂行胆囊切除+胆总管切开探查+T形管引流术，T形管短臂放置入右肝管内。
术后情况
术后患者恢复可，2周后出院。
术后2个月：患者至我院复诊，自诉T形管引流量减少。
门诊行T形管造影：造影见肝内胆管显影，有扩张，呈藤蔓状改变，考虑和肿瘤侵犯有关，造影剂可顺利流入十二指肠（图2）。但在造影过程中，经T形管推注造影剂时阻力较大（使用碘海醇）。
图2 T形管造影情况
造影后患者感右上腹不适，嘱留观2小时，症状缓解后离院回家。
并发症
当天晚上患者出现高热，体温40℃，伴畏寒寒战，皮肤眼白发黄，自服退热药后无缓解，遂至我院急诊，急查血白细胞：15.3×109/L，中性粒细胞比例75.9%，TBil 378.2μmol/L，DBil 304.8μmol/L。
诊断考虑急性胆管炎，在予抗感染等处理后，患者情况仍未改善且有加重，出现气急症状，完善血气提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，伴心率增快，120bpm左右，血压降低，为85/60mmHg，考虑感染性休克。
治疗措施
（1）收住ICU；
（2）紧急气管插管；
（3）多巴胺联合去甲肾上腺素维持血压；
（4）替考拉宁联合亚胺培南西司他丁抗感染，同时使用乌司他丁抑制炎症反应；
（5）其他抑酸、护胃、护肝等对症治疗，密切监测血电解质变化，必要时CRRT；
（6）行B超引导下经皮经肝胆管穿刺引流+肝包裹性积液引流术。
患者经积极治疗5天后拔除气管插管，转普通病房，半月余出院，3月后因肿瘤进展去世。
