病例介绍

患者，女性，15岁，左踝足外伤后马蹄足畸形4年。患者4年前高处坠落致伤左踝关节。于当地医院行切开复位内固定术。术后切口感染，行清创术取出固定物，但感染很快复发。经长期换药不愈。2年前在当地医院再行清创术，但感染仍未能治愈。1年前在外院第三次清创，感染获得控制。患者因为左足马蹄足畸形收入院。查体： 跛行步态，行走时左足前部着地，足跟不能着地。左下肢马蹄足畸形。左踝可见多处切口瘢痕。左踝、足无肿胀、压痛，无反常活动和骨擦感。踝关节僵直，无活动，跖屈畸形53°。足背动脉搏动可及，足趾感觉活动好，背伸活动存在。X线前后位片示踝关节骨性融合，侧位片显示踝关节融合，跖屈畸形（图1）。三维CT示踝关节骨性融合（图2）。

图1 术前踝关节片示踝关节骨性融合，侧位片跖屈53°畸形

图2 踝关节三维CT示胫距关节骨性融合

诊断要点及临床诊断

(一)诊断要点

1.病史

此患者有多次住院手术的经过，有过感染、骨髓炎，目前感染已经被治愈。

2.查体

左侧马蹄足畸形，踝关节僵直在跖屈53°。踝关节无主动活动。左踝内侧可见2条手术切口瘢痕。足趾血运好，足背动脉搏动可及，足趾感觉活动好，背伸活动存在。腓总神经未损伤。

3.影像学检查

拍摄踝关节X线片及踝关节CT三维重建显示踝关节骨性融合。

4.术前实验室检查

白细胞、CRP、血沉等指标均正常。

(二)临床诊断

1. 踝关节融合（左）。

2. 足下垂（左）。

治疗原则及手术设计

治疗原则：踝部截骨矫正畸形，环式外固定架固定。

外固定设计：在小腿安装2个全环，足部安装椭圆环式结构，截断胫距关节的骨性连接后，开始用外固定架矫正马蹄足畸形。

治疗过程

(一)手术过程

在小腿安装双环外固定架。在踝关节前方和下胫腓联合处行纵行5cm切口，用4.5mm钻头将胫距关节和距腓关节骨性融合的部分钻孔并用骨刀截骨，背伸踝关节证实骨性融合已经打断后再安装足的椭圆形固定环。2枚克氏针交叉穿过跟骨，1枚克氏针横穿过第1～5跖骨。之后安装连杆，前方1枚牵拉杆，后方2枚推开杆（图3）。

图3 术后踝关节前后位片及侧位片

(二)术后处理

术后第2天开始旋转连杆上的螺母，第1周每天2～4圈，分4次; 第2周开始每天1圈，分4次。膝关节先调节后方撑开连杆，每天分4次，每次旋转螺母90°。直至畸形矫正。

随访结果

调整6周后，踝关节恢复中立位（图4），马蹄足畸形完全纠正。开始负重练习（图5）。带架维持中立位3个月后拆除外架。拆架后，不负重时用支具保护在中立位3个月（图6）。术后1年随访畸形无复发，可全足负重行走（图7）。

图4 术后6周踝关节X线片示踝关节恢复到中立位

图5 术后4. 5个月拆外固定架前，可携带外固定架全足负重

图6 拆除外架后，休息时须佩戴支具，防止畸形复发

图7 术后1年踝关节片示踝关节中立位