病例介绍

患者，女性，23岁，主因“右小腿车祸致开放小腿骨折术后4个月，合并足下垂畸形”收入院。入院4个月前车祸导致右胫腓骨开放骨折（图1A），当时行清创缝合术。术后3天行胫腓骨切开复位、胫骨克氏针张力带固定、腓骨克氏针固定术。术后石膏固定3个月。入院前半个月切口停止渗出。拆石膏后患者发现足下垂畸形。查体: 右小腿前内侧、外侧切口瘢痕及胫骨骨折周围软组织，踝关节马蹄畸形。踝关节主动和被动跖屈背伸50°～35°～0°，膝关节屈伸140°～0°（图1B），双足感觉对称存在，踝关节周围肌力均是Ⅴ级。X线: 胫腓骨骨折线清晰可见，踝关节最大背伸侧位示马蹄畸形（图1C）。冠状面和矢状面CT未发现胫骨折端有明显的大块死骨（图1D）。

图1 入院资料

A. 伤后X线片; B. 住院时外观; C. 术前X线片; D. 术前CT

临床诊断

1. 胫腓骨延迟愈合（右，内固定术后）。

2. 马蹄足畸形（右）。

治疗原则及手术设计

治疗原则: 采用Ilizarov技术固定胫骨促进骨折愈合同时矫正足部畸形。

外固定设计: 在胫骨远近端各使用2个全环，中间安放1只全环以备骨运输所需。在足部安装环式结构，用于矫正足部畸形。

治疗过程及随访结果

(一)手术过程

先切开骨折端判断有无感染及死骨。显露断端后，松止血带，见周围组织炎性水肿严重，骨皮质有渗血（图2A）。术中决定，为了安全起见，留取标本进行细菌培养和药敏试验检查。手术Ⅰ期取出内固定、扩创并用外固定架固定、加压。以备术后尝试通过加压-牵开-再加压过程促进愈合; 如果失败，3个月后再植骨，这样可以将由于潜在感染造成的植骨后感染的发生率降至最低，同时还可能不植骨而达到愈合。

为了避免先取出原有内固定后出现移位，先行环形外固定架固定，然后取出内固定（图2B）。在该患者近侧骨折段用了3个环，多加的一个环是为了一旦术后发生感染，日后需要骨运输时固定运输骨块用。术中在透视下试验性牵开，发现不能顺利进行（图2C）。再次阅读术前CT，发现腓骨骨折端后侧、内侧皮质连续阻滞了有效的牵开（图2D）。腓骨骨折端小切口切开后，用钻头打断愈合的骨痂后，胫骨能顺利牵开（图2E）。术中再短缩，直至能通过外固定架进行加压（图2F）。缝合小腿切口后，在足部增加足环，分别在前方、后内和后外侧和小腿的环相连，用于纠正马蹄足畸形（图2G）。

图2 术中资料

A. 术中外观；B. 术中安装固定架后外观和X线片；C. 术中发现透视胫骨不能牵开；D. CT发现腓骨骨折端愈合；E. 处理腓骨骨折端后，牵开胫骨；F. 胫骨骨折端加压；G. 术后外观和X线片

术后标本培养发现腐生葡萄球菌，对万古霉素敏感。静脉应用万古霉素抗炎。

(二)马蹄足畸形的矫正

术后第一天开始通过调整丝杠上的螺丝改变足环的位置矫正畸形。最初所有螺丝杠均以4mm/d的速度进行调整，分4次进行，前方短缩、后内和后外侧牵开。2周后踝关节间隙增宽（图3A）。由于患者主诉矫正过程中疼痛难忍，将后方的牵开速度降低为2mm/d进行调整，仍分4次进行。

术后4周，马蹄足矫正至踝关节中立位，踝关节间隙仍处于牵开状态，胫骨切口尚未完全愈合，仍有渗出（图3B）。为了防止复发，继续矫枉过正至略背伸位。术后6周，踝关节矫正至背伸10°～15°（图3C）。术前踝关节主动跖屈背伸的肌力正常，为了能恢复一定的活动度，防止关节的僵硬，维持背伸位4周后，白天将连接足环的三根螺丝杆拆除（图3D），鼓励患者练习踝关节主动跖屈背伸; 夜间或休息时将螺丝杆重新安装，使踝关节置于最大背伸位（图3E）。练习4周后，拆除足环。

图3 术后足下垂的矫正

A. 手术后2周，踝关节间隙增宽；B. 手术后4周，踝关节中立位，胫骨切口未愈合；C. 术后6周，矫枉过正；D. 矫正结束，维持过伸位4周后，白天松开连接外观；E. 夜间、休息时保持连接

拆除足环后3个月，双下肢负重时踝关节体位像，足底印迹显示患侧能够足部三点负重，双足负重时对比示大体未见明显畸形（图4A）、主动跖屈背伸各5°～10°（图4B）、双踝负重下正位和患侧足踝负重下侧位X线片（图4C）。

图4 拆除足环后3个月

A. 双足负重足印和外观；B. 主动背伸外观；C. 负重下X 线片

(三)胫骨干骨折延迟愈合术后的进一步治疗

术中通过环形外固定架对胫骨骨折端进行加压后，术后X线片上发现有少许侧方移位（图5A），为此，采用单纯加压治疗。鼓励患者在能接受的程度内逐渐增加患肢的负重，2周后能够完全行走。

术后加压3. 5个月时，马蹄足已被纠正，刚拆除足环时X线示胫骨骨折线模糊（图5B）。

术后6. 5个月时，X线平片示骨折线消失（图5C），为了详细评价折端的愈合情况，指导能够拆除外固定架，进一步行冠状面和矢状面CT检查，发现有些平面骨折愈合，而有些平面骨皮质仍然中断（图5D）。通过放松固定远端环的螺丝能进一步减少外固定架上承担的应力（图5E），当负重时增加了断端的轴向应力，有利于骨组织的再生。

术后8. 5个月时，胫、腓骨骨折均愈合（图5F），冠状面和矢状面CT发现所有平面骨折均恢复连续性。此时认为能“安全地”拆除外固定架。

拆除外固定架后2个月X线片显示骨折端愈合良好（图5G）。

图5 胫骨干延迟愈合的治疗

A. 术后X线片；B. 术后3. 5个月X线片，骨折线模糊；C. 术后6. 5个月X线片，骨折线消失；D. CT显示骨折线没有完全消失；E. 松开远端固定螺母；F. 术后8. 5个月，外固定拆除前X线片显示骨折愈合；G. 外固定拆除2个月后X线片