病例介绍

患者，男性，33岁，主因外伤后左膝关节畸形，僵硬，左侧马蹄足畸形1年收入院。患者1年前车祸致左胫骨平台骨折脱位，左下肢大面积烧伤。于当地医院行植皮术。胫骨平台骨折未予处理。3个月后出现左膝关节屈曲挛缩畸形，活动受限；左侧马蹄足畸形。查体：患者跛行，左足跟不能着地。左大腿、膝关节、小腿可见大面积邮票植皮后形成的贴骨瘢痕。左膝关节屈曲43°，内翻20°挛缩畸形。左足下垂内翻畸形32°，小腿及足无压痛、叩击痛和异常活动。右侧踝关节活动范围：背伸20°至跖屈40°。足背动脉双侧搏动可及。左侧足趾背伸活动无，跖屈活动正常。X线片：膝关节前后位片示膝关节骨折脱位，胫骨平台内髁塌陷。膝关节内翻20°畸形；侧位片示胫骨平台后方塌陷，膝关节屈曲畸形43°。左踝关节前后位片示踝关节间隙变窄，侧位片示踝关节跖屈畸形32°（图1～图3）。

图1 膝关节X线片

图2 踝关节前后位片和侧位片，示马蹄足畸形，踝关节跖屈32°

图3 三维CT示胫骨平台后内骨折塌陷，胫骨平台向外侧脱位

临床诊断

1. 膝关节半脱位（左）

2. 胫骨平台陈旧骨折（左）

3. 足下垂（左）

4. 瘢痕形成（左下肢）

治疗原则及手术设计

治疗原则：采用全环环式外固定一期同期矫正膝部屈曲畸形和足踝部畸形；二期使用矫正膝关节半脱位。

外固定设计：在股骨固定2个环，在胫骨中段用2个固定环，每个固定环用2枚交叉克氏针固定，用于矫正膝关节脱位。在足部用1个椭圆形固定环，后足用2枚交叉克氏针固定在跟骨上，与胫骨中段的全环用于矫正足部畸形。

治疗过程

（一）手术过程

患者仰卧位，采用椎管内麻醉。在股骨固定2个环，每个固定环交叉穿过2枚克氏针，在胫骨中段用2个固定环，每个固定环用2枚交叉克氏针固定。在足部用1个椭圆形固定环，后足用2枚交叉克氏针固定在跟骨上，前足用1枚克氏针固定跖骨（固定第1、5跖骨，中间经过其他跖骨骨皮质越多越好）。股骨和胫骨的克氏针张力为1200N，跟骨和跖骨固定的克氏针张力为1000N。用3根连杆连接小腿环和足环，再用3根连杆连接大腿环和小腿环，都按照前方1根、后方对称2根安装（图4～图6）。

图4 伊氏架术后外观

图5 伊氏架术后膝关节前后位及侧位片

图6 伊氏架术后踝关节前后位及侧位片

（二）术后处理

术后第2天开始旋转连杆上的螺母，第一周每天2～4圈，分4次；第2周开始每天1圈，分4次。膝关节先调节后方撑开连杆，每天分4次，每次旋转螺母90°。在膝关节屈曲畸形得到纠正后再以3根连杆一起调节螺母，恢复膝关节的关节间隙。为纠正内翻畸形，再调节后内侧撑开连杆。

随访结果

2个月后踝关节恢复中立位，膝关节恢复屈膝5°位，内翻畸形得到纠正，膝关节冠状面对线存在侧方移位（图7～图9）。

图7 术后2个月X线片

图8 术后2个月踝关节侧位片

图9 术后2个月体位像

通过安装侧向移位的连杆，每天旋转螺母1圈进行调整。再过2周后侧方移位得到纠正，冠状面力线回复满意（图10～图12），下肢全长片显示患肢力线正常（图12）。携带6个月后拆除外固定架。

图10 安装在股骨环和胫骨环之间的侧方移位调节杆，每天旋转螺母1mm

图11 调节2周后膝关节前后位片及侧位片

图12 双下肢全长片示下肢力线恢复正常