病例介绍

患者，女性，45岁，主因右小腿外伤后足下垂畸形，活动障碍7年半就诊。患者7年半前车祸致右下肢烧伤，于当地医院诊为“右下肢大面积烧伤”，先后多次行清创术、自体皮植皮术。3个月后下地行走，足跟不能着地，并逐渐加重，出现马蹄内翻足畸形。患者既往体健。查体：跛行，右足跟不能着地。右大腿中段到踝关节大面积皮肤瘢痕（图1），右足下垂内翻畸形，小腿及足无压痛、叩击痛和异常活动。右踝关节僵硬，跖屈并足内翻畸形（图2），左侧为背伸20 °～跖屈40°。足背动脉双侧搏动可及。影像学检查：踝关节前后位片，踝关节间隙变窄，踝关节跖屈畸形63 °（图3）。

图1 右下肢马蹄足畸形7年，右下肢从大腿到足中部大面积皮肤瘢痕

图2 术前外观，右踝关节跖屈、内翻畸形

图3 术前踝关节X线片，踝关节间隙变窄，踝关节跖屈畸形63°

临床诊断

1. 马蹄足畸形（右） 

2. 下肢大面积皮肤瘢痕形成（右） 

治疗原则及手术设计

治疗原则：用Ilizarov技术，缓慢牵伸矫正畸形。

外固定设计：采用Ilizarov外固定架可以进行对马蹄足畸形循序渐进的矫形。采用2个外固定架环固定在胫骨上，然后将一个椭圆环固定患足。前方用一根带螺纹的金属杆将胫骨环和足环相连，后内侧和后外侧各用一根带螺纹的金属杆相连。通过旋转金属杆上的螺母来实现前方提拉椭圆形外架，后方撑开椭圆形外架，每天分4次，每次旋转螺母90°。4～6周纠正马蹄足畸形。

治疗过程

采用椎管内麻醉或者坐骨神经、股神经阻滞麻醉。患者仰卧位，把一个术前消毒好的伊氏双环型外架套在小腿上，一个圆环在小腿的近端，另一个圆环在小腿的远端。每个圆环用2枚直径为2.0mm的克氏针穿过胫骨交叉固定。两根克氏针的交角约为50°。在穿针时注意先将针穿过软组织直接顶在胫骨上，再用钻钻透两层皮质，然后用锤子击打克氏针从对侧皮肤穿出。这样可以保护软组织，防止旋转的克氏针损伤神经和血管。钻孔时推荐使用低转速高扭矩、可往复转动的电钻，可以避免钻孔处高热产生骨坏死。拉紧克氏针，胫骨骨干处要求保持1200N的张力。将克氏针用螺母固定在环上。2个环之间由4根螺纹连杆经过圆环上的孔相连，4根连杆之间的距离相等。再把一个由2个半环组成的椭圆形固定环放置在足周，同患足成同一平面，用2枚2.0mm克氏针穿过跟骨交叉固定在后半环上。使克氏针张力保持在1000N。前足在跖骨远端用一枚克氏针自第1跖骨穿向第5跖骨，穿过尽可能多的骨皮质。将前足克氏针用螺母固定在前半环，保持张力为1000N。如果患者有足内翻畸形，可以用一枚橄榄针自内向外穿过多根跖骨，当橄榄形突起接触到骨皮质，可以用拉铆器加压纠正内翻畸形。在足环和小腿远端环的前方、后内和后外方各安装一枚调节螺纹杆（图4）。

图4 采用双环固定在小腿中部，每个环交叉穿过2枚克氏针。足部采用椭圆环，后方2枚克氏针交叉固定跟骨，前方1枚克氏针穿过第1～5跖骨。采用3根螺纹连杆连接足部和小腿固定环

术后第3天开始指导患者自己护理针道，每天用无菌棉球和生理盐水清洁针道。如果有浆液性渗出可加用过氧化氢冲洗针道。主、被动练习趾间关节背伸。通过调节前、后内、后外螺杆上的螺母时，前、后方的螺杆分别向近、远侧逐渐滑动，带动足环以踝关节为轴渐进性背伸。螺母在螺杆上转动360°相当于滑动1mm。第1周旋转螺母2～4圈/天，第2周后旋转螺母1～2圈/天，4次/天。若患者感觉疼痛时可暂停2～4天。

对于踝关节背伸肌群功能存在的患者，将患侧踝关节牵拉至与健侧踝关节背伸同样的幅度。白天多次松开前、后调节螺栓上的螺母，让患者进行主、被动踝关节屈、伸练习。练习结束后，再拧紧前、后调节螺栓上的螺母将踝关节固定在最大背伸位。持续2个月后去除外固定架。对于丧失踝关节主动背伸功能的患者，用伊氏架将踝关节固定在中立位2～3个月。去除外固定架后让患者逐渐增加负重量直至完全负重。不负重时穿戴支具保持踝关节处于中立位3个月。

随访结果

6周后，马蹄足畸形得到完全纠正，踝关节恢复中立位（图5、图6）。再维持外架固定2个月（图7、图8 ）。术后5个月拆除外架（图9），患者功能满意。而后，开始全足负重站立和行走，休息时佩戴支具3个月。1年随访时AOFAS评分为87分。

图5 外架固定术后的踝关节前后位和侧位片

图6 术后6周的踝关节前后位和侧位片示踝关节恢复到中立位

图7 术后2个月患者的踝关节中立位固定

图8 术后2个月患者的膝关节外观

图9 术后5个月拆除外架后，踝关节恢复中立位，可以全足站立