病例介绍

患者，男性，26岁。因踝关节骨折术后畸形并异常活动2个月于2008年6月26日入北京积水潭医院求治。2个月前患者因外伤致伤右踝关节，当地医院诊断为右踝关节骨折脱位并行切开复位克氏针内固定术（图1、图2），术后辅以石膏夹板固定数周。因拆除石膏后，右踝关节畸形并活动异常，负重时踝关节疼痛，于当地医院拍片复查示踝关节脱位（图3），来北京积水潭医院创伤骨科求治。

查体：持双拐，右下肢不负重。右踝关节轻度肿胀，踝关节前内侧可见一纵弧形线状手术切口瘢痕，长约8cm。右踝向前内侧突出。踝关节跖屈约30°。可及内踝克氏针尾。踝关节主动背伸差20°到中立位，跖屈较健侧多10°。前抽屉试验（+）。足部血运、感觉和活动正常。

图1 伤后X线片示右踝关节骨折脱位

图2 术后X线片示前踝、后踝骨折块没有得到良好的复位，骨折块用克氏针固定。距骨向前移位。踝关节辅以石膏后托制动

图3 术后1.5个月X线片示：右踝关节仍辅以石膏后托制动。前踝、后踝骨折块没有得到良好的复位，骨折块用克氏针固定。距骨向前移位

右踝关节X线片示：右踝关节前踝和后踝骨折，前踝骨折块向前和近端移位，以2枚克氏针固定。内踝骨折块向近侧移位，2枚克氏针固定。踝关节向前、内脱位（图4）。

右踝关节CT：踝关节向前、内脱位。踝关节面不平整。踝关节前缘和内踝骨折，复位欠佳（图5、图6） 。

图4 伤后2个月X线片示：前踝、后踝骨折块没有得到良好的复位，骨折块用克氏针固定。距骨向前移位

图5 伤后2个月右踝关节矢状面CT：前踝关节面缺如，骨折块向近侧移位，用克氏针固定。距骨位于胫骨远端关节面的前方

图6 伤后2个月右踝关节冠状面CT示：距骨内翻、内移，内踝骨折，内踝关节不平整，骨折块向近侧移位，骨折块用克氏针固定

临床诊断

1.踝关节骨折（右、前踝、后踝、陈旧）。

2.踝关节脱位（右）。

治疗原则

复位踝关节骨折和脱位，重新固定。

治疗方法

在连续硬膜外麻醉下手术。

1.先取原手术切口进入，拔出克氏针，见内踝和前踝骨折块并未与主骨愈合。将踝关节前、内侧关节囊切开。于距骨颈和跟骨自外向内分别拧入2枚斯氏针至对侧。术者双手持此2枚斯氏针的两侧，向远、后侧持续牵引，经透视多次证实无法复位踝关节。

2.于胫骨中下段和中上段水平分别置放1环，以4根丝杠彼此相连。于跟骨和跖骨分别拧入2枚交叉克氏针和1枚克氏针，施加张力后固定在2个U形环组成的椭圆形环。

3.将2根丝杠自远侧环前方的两侧与足环后方的两侧相连。逐渐延长两侧的丝杠，在透视下观察，直至踝关节复位。

4.用2枚螺钉将复位好的内踝固定。将前踝骨折块复位，并且取胫骨平台内侧松质骨置于前踝骨缺损部，最后用T形接骨板螺钉固定。

随诊结果

术后右踝关节X线片示：右踝关节复位佳，右踝关节内、外踝骨折复位好，内植物位置好（图7）。术后伤口甲级愈合，如期拆线，出院。

图7 术后3天右小腿和踝关节正位X线片

内、前踝关节复位好，分别以螺钉和接骨板螺钉固定。踝关节关节面平整，内、外踝关节间隙等宽，胫骨平台外侧有一斜行皮肤缝合器影，此为取骨手术切口。伊氏架固定踝关节。侧位X线片：踝关节对合关系正常，内、前踝骨折块复位固定理想。小腿远侧环与足环之间用丝杠相连，丝杠的方向为向后、向远，与原距骨脱位的方向相反

每相隔1个月复查一次，因踝关节复位一直很好，术后3个月内未调整外固定架。术后3个月拆除外固定架。持双拐部分负重，进行踝关节功能锻炼。术后5个月完全弃拐负重行走。术后10个月复查时无不适主诉（图8、图9）。

图8 术后10个月X线片

图9 术后10个月患肢功能