病例简介

患者，男性，29岁，于1999年4月21日自高处坠落致右股骨干骨折，当地医院行切开复位普通髓内针+钢丝环扎内固定术，术后1个月患肢出现红肿热痛，行扩创引流、换药处理，于2000年3月28日在另一家医院行取针、扩创、消炎、换药处理，治愈出院。患者因右下肢明显变短，并反常活动，于2001年4月26日至北京积水潭医院求治。

骨科专科检查：持双拐行走，患肢不负重。右大腿外侧可见25cm长的切口瘢痕已愈合，有凹陷，局部有压痛，反常活动明显。右髋关节屈伸90°/0°，右膝关节僵于0°。踝关节活动正常。右足背动脉搏动可触及，足趾血运感觉及活动好。髂前上棘至内踝尖：右77cm，左85cm，差8cm。

右股骨近段正、侧位X线片：右股骨近段骨干缺损，缺损长度为6cm，两骨折缺损端直径略增粗，可见骨痂（图1） 。

图1 入院时右股骨正、侧位X线片

临床诊断

1.股骨干骨折术后骨缺损（右）。

2.伸膝装置粘连（右）。

治疗原则

用骨运输术修复股骨骨缺损；结合交锁髓内针固定维持股骨长度，减少带架时间；用动力化促进接触端骨折愈合；膝关节松解术提高膝关节活动范围。

治疗过程

于2001年5月12日局麻下行右侧胫骨结节骨牵引术，牵引重量由10kg逐渐增加至12.5kg，12天后查X线示患肢增长1.75cm。

2001年6月1日连续硬膜外麻醉下行“右股骨重建（Recon）交锁髓内钉内固定术+截骨术+Ilizarov架外固定骨延长术”。IMN远端锁定孔旷置。

术后2周起每天延长1mm，每天分4~6次进行，7周后X线片示被运输骨段与截骨部的间隙为4.5cm（图2）。术后2 个月，拍片复查发现有1 根用于运输骨段用的克氏针做成的拉钩因牵拉角度改变而从被运输骨段脱出（图3）。

图2 术后7周，X线片示右股骨以Recon IMN固定，股骨粗隆有3枚外固定架半针垂直股骨解剖轴置入，被运输股骨骨段外侧骨质内有2枚金属拉钩，骨缺损端间隙约3cm。截骨端间隙约3cm

图3 术后2个月，拍片复查发现有1根用于骨段运输的克氏针做成的拉钩因牵拉角度改变而从被运输骨段脱出

于2001年8月6日“行牵拉钩重新置入术”，第二天继续骨运输（图4）。

当骨缺损两端接触后，再延长肢体，直至双侧肢体等长。

骨运输术后9.5个月，总计运输14cm（图5、图6），行“外固定架取出术”（图7）。

图4 X线片示脱出的一枚金属拉钩被重新置入被运输骨段

图5 骨运输术后9.5个月，X线片示：股骨截骨端间隙14cm，已显出新生骨，股骨及新生骨对线好，一枚金属拉钩脱出被运输骨段。骨接触端间隙约5mm

图6 骨运输术后9.5个月外观

图7 外固定拆除后的X线片示右股骨仅以重建IMN固定，远端有2枚锁钉，骨折对位、对线好，新骨轮廓明显。股骨粗隆下骨折线清晰

骨运输术开始后15个月复查X线片示股骨转子下骨折线清晰，股骨中下段新生骨矿化好，股骨远端IMN锁钉存在（图8）。行IMN远端2枚锁钉取出术。

骨运输后25个月复查X线片显示股骨转子下骨折线消失（图9）。患者完全弃拐站立行走（图10）。

因右膝关节僵直（图11），于骨运输后25个月行“伸膝装置粘连松解术”。术中见新生骨形成好，股骨干中下段交界处有一孔，从中有陈旧血性黏稠状液体渗出（图12），术中患侧膝关节可以被动屈膝120°（图13）。内置庆大霉素链珠抗感染（图14）。术后第一天开始借助CPM维持膝关节屈曲范围（图15）。术后40天全部拔出庆大霉素链珠，术后44天拆线出院。出院时右膝关节屈伸100°/0°。

图8 骨运输术开始后15个月，复查X线片示股骨转子下骨折线清晰，股骨中下段新生骨矿化好，股骨远端IMN锁钉存在

图9 骨运输后25个月X线片示股骨粗隆下骨折线消失

图10 骨运输后25个月患者可弃拐站立

图11 伸膝装置粘连

图12 伸膝装置松解术股骨外观

图13 松解效果外观

图14 切口内置放庆大霉素链珠

图15 术后CPM练习

随诊结果

骨运输术开始后3年零2个月，膝关节松解术后1年随访，X线片示股骨转子下骨折线完全消失，股骨干中段新生骨形成好，已经与相邻骨质难以区分，股骨力线正常，IMN远端锁钉缺如（图16）。患者恢复原来工作，膝关节屈膝范围改善明显（图17）。

图16 膝关节松解术后1年X线片

图17 随访膝关节功能外观