病例介绍

患者，男性，27岁，因右小腿外伤术后反复流脓2年，于2003年11月23日入院。

该患者于2年前因车祸致“右股骨干、右胫腓骨闭合性骨折、右腘动脉损伤、血栓形成”，在当地医院行“右股骨干、右胫骨接骨板内固定、右腘动脉探查、血栓取出取大隐静脉吻合术”。术后出现右小腿皮肤坏死、接骨板外露。

第二次手术，去除胫骨接骨板、邻近皮瓣缝合伤口、胫骨用双边式组合外固定器固定。术后仍出现骨外露。在该院住院近4个月后转入另一家医院再住院4个月，先后行“右胫骨外固定器更换、对侧背阔肌肌皮瓣交腿左颈后血管桥接吻合术”，“皮瓣断蒂、游离植皮术”。因右股骨干接骨板螺钉断裂第五次行“右股骨干接骨板螺钉取出、带锁髓内针内固定、同侧髂骨取骨植骨术”。术后伤口愈合后出院。

出院半年后又因右小腿伤口反复流脓而以“右胫骨慢性骨感染”再入院，第六次行“右胫骨外固定器取出、骨感染病灶清除冲洗、碘仿纱布填塞术”。术后窦道换药及抗炎治疗，术后3个月余伤口未愈而出院。出院后回当地医院门诊换药，伤口经久不愈。此时，几家大医院劝其截肢，患者来笔者所在医院要求保肢而入院。

入院后查体：患者一般情况好，拄双拐行走，患肢不负重。右小腿中段前侧可见直径约10mm窦道形成，内有中量脓性分泌物及肉芽组织增生，周围皮肤色素沉着，右小腿可见大块移植皮瓣，内侧较大面积皮肤软组织瘢痕形成，腓肠肌严重萎缩，右踝关节僵直在跖屈40° （图1~图3) ，右足背动脉搏动正常。X线检查：右胫骨中段骨折线清晰可见，断端可见骨质增生、增厚、硬化和骨破坏，骨髓腔密度不均（图4） 。

图1 术前内侧外观，可见转移皮瓣

图2 术前前侧外观，窦道有脓液流出

图3 术前外观，足下垂

图4 术前X线片

临床诊断

1.胫骨中段慢性感染性骨不连( 右) 。

2.足下垂( 右) 。

3.股骨内固定物滞留( 右、髓内钉) 。

治疗原则

治疗原则：右胫骨骨感染清创、冲洗，上、下双段截骨，环式外固定器固定，骨运输消灭缺损；同期外固定器缓慢矫正足下垂。右股骨内固定暂不做处理。

外固定设计：采用环式外固定器。在胫骨上、下端各安放2个螺纹杆连接在一起的全环；2组全环间螺纹杆连接；2组全环间，远、近端截骨线上、下各游离段安放1个全环，用做骨运输; 足部安装水平U形环和足前部弧形环，与小腿全环间通过螺杆和关节轴连接，用做足下垂矫形。

治疗过程

入院后择日行“右胫骨中段骨折骨不连并慢性骨感染大段病灶骨切除、胫骨上下端截骨、骨外固定器固定并足下垂骨外固定器矫正术”。术中首先切除右小腿感染窦道，沿原转移背阔肌肌皮瓣两侧各切开长约10cm切口，见骨折断端被炎性肉芽组织充填，内有两小块死骨。切除病灶骨长约25cm余，于胫骨残余上下段胫骨远离关节面大于4cm处线锯截骨，于胫骨近远端近关节面处各交叉穿入三枚直径2.5cm的骨圆针，用环形骨外固定器固定，再于上下滑移骨块各交叉穿入两枚直径2.5cm骨圆针作为滑移骨块牵引针，针尾穿出两侧皮外与骨外固定器相连固定（图5） 。切口内植入冲洗管，关闭切口。

图5 术后片

再于跟骨穿入一枚直径2.5cm骨圆针，穿过第1、2、3跖骨穿入一枚直径2.0cm骨圆针，连接于外固定器预先设计好的足部矫正装置上，矫正足下垂（图6）。

手术后在全身应用抗生素的基础上，置双套对流冲洗管术后抗生素对流冲洗及负压吸引。引流管2周后拔除。拔管后管口处仍有脓性分泌物，经反复换药于6周后达到完全愈合。

术后11天，开始行“滑动骨块相向延长”，每日各0.5mm，分5次进行，3天后改为每日各延长1mm，分6次进行。后因骨痂不良多次减缓或停止。

术后6周出院。出院7个月后，由于两侧滑动骨块牵引针口处感染而入院换药，1个月后感染窦道愈合而出院。

图6 术后外观

术后1年，矫正足下垂至背伸5°，拆除足下垂矫正部分外固定。

右胫骨截骨延长术后近1年半时，患者滑移段骨生长良好，但断端接触处仍不连接（图7），同时由于负重锻炼不佳再次发生足下垂。术后2.5年再次入院，行“断端清理植骨、骨外固定器重新固定术”，并再次安装足下垂矫正器。又1年后，断端愈合，去除骨外固定器。

滑动10个月断端接近。

图7 术后1.5年X线片

治疗历时3.5年。

随访结果

术后6年随访，患者恢复良好，膝关节功能活动在0°~90°，踝关节活动在20°~40°间，骨愈合良好，无骨感染出现（图8~图10）。

图8 术后6年随访X线片

图9 术后6年随访外观

图10 术后6年随访功能位外观