病例介绍

患者，男性，27岁，主因右小腿开放骨折术后伤口感染，骨、软组织缺损1周就诊。1周前患者因车祸而致右小腿开放骨折，在当地医院给予急诊清创、开放复位外固定架固定术，术后伤口出现感染，给予抗感染、清创等治疗，不见好转，遂来笔者所在医院。入院查体： 右小腿前面软组织大面积坏死，大量脓性分泌物，异味严重，右足血运好，右足趾不能背伸，右足感觉存在。血常规示: 白细胞及中性粒细胞分类均高，X线片示：右胫骨干粉碎骨折，骨缺损17cm，外固定架固定，有成角畸形（图1）。

入院后多次清创，彻底去除一切坏死组织，行细菌培养及确定敏感药物，根据结果采取相应抗生素治疗。3周后，感染控制。

感染控制后1周，行游离背阔肌皮瓣修复创面，皮瓣成活。

图1 胫骨骨折后骨感染、清创后遗留骨缺损17cm

临床诊断

1.胫、腓骨骨折术后感染（右，外固定）。

2.胫、腓骨开放骨折术后胫骨中上段缺损（右）。

3.小腿软组织缺损皮瓣修复后（右）。

4.腓总神经损伤（右）。

治疗原则

治疗原则：使用外固定修复骨缺损、预防及治疗并发症；早期负重、促进愈合。

外固定设计：采用全环式外固定器。在胫骨远、近端各安放2只连杆连接在一起的全环，两组全环之间同样使用螺纹杆连接，穿针固定后保持胫骨长度和稳定支架；中间安放一只全环作为骨运输的滑动环。

治疗过程

皮瓣修复术后1个月，运用Ilizarov技术行骨运输治疗。先于胫骨远端干骺端上方进行截骨，然后，将外固定器套入小腿。分别在胫骨远近端对应处安放的2个全环的其中一个全环上穿2根2.5mm交叉骨圆针固定，另一环穿1枚骨圆针固定；在截骨游离段内、外侧穿2.5mm骨圆针斜行穿过胫骨，远端折弯后近端类似橄榄针形式固定在全环上（图2）。本例外固定制作，中段采用2个全环，其中之一为变径过渡环，无穿针意义。

术后9天行骨运输，每次0.25mm，4次/日，7个月后骨断端对合，9个月骨愈合（图3、图4）。

图2 缺损远段截骨运输手术中

图3 截骨运输手术后2个月

骨段运输治疗中，强调功能锻炼、预防并发症，但患者仍然出现了足下垂并内翻。18个月后，拆除外固定架（图5），继续功能锻炼、理疗，但足下垂改善不明显（图6）。X线片示：踝关节软骨面较好，足下垂非骨性阻挡（图7），且腓总神经支配肌肉已逐渐恢复。

图4 截骨运输手术后7个月

图5 运输手术后18个月胫骨延长段以及接触端均已愈合

图6 运输手术后18个月足、踝部畸形外观

图7 运输手术后18个月踝关节X线片，可见足下垂、足内翻，踝关节位置、间隙良好

2个月后，行Ilizarov外固定架矫正足下垂。在小腿中段和下端各安放一个全环并使用2.5mm骨圆针交叉穿针固定; 在足跟由内向外穿2.5mm骨圆针、前足部2.0mm骨圆针交叉穿过跖骨，行洞孔半环固定。将小腿全环和足部洞孔半环间使用关节轴和螺纹连杆连接，张力部位使用弹簧装置，完成手术（图8）。

图8 行足、踝部畸形矫正后外观

手术后第二天开始矫正畸形。早期3mm/d，中期2mm/d，后期1mm/d，一次完成; 同时逐渐矫正足内翻。术后2个月，畸形矫正（图9） ，矫正1.5个月后，去除外固定架（图10）。

图9 足、踝部畸形矫正1.5个月后

图10 矫正器拆除后

随诊结果

拆除矫正足下垂外固定架后9个月随访，患者双下肢等长，行走无跛行，膝关节活动好，踝关节背伸超过中立位，活动度约5°~0°~15°，足下垂未复发。