病例介绍

患者，男性，18岁，因骑摩托车摔入沟中导致左胫腓骨开放粉碎骨折，入当地医院急行清创、外固定架治疗。术后皮肤坏死，胫骨外露，伤口感染。

1个月余后行植皮术，浅表创面愈合，遗留胫骨外露感染。

受伤后11周行外固定架调整、外露感染胫骨切除、创面冲洗引流、伤口闭合术。伤口换药，1个月后伤口愈合。在治疗过程中，小腿大面积湿疹，以斑丘疹为主（图1）。后出院，自行治疗湿疹。

图1 小腿皮肤湿疹

伤后1年，湿疹愈合，以左胫骨大段骨缺损、下肢短缩收入院。查体全身情况好，左小腿有外固定架固定，小腿前侧瘢痕，短缩约3cm，外观畸形不显著。X线片胫骨缺损约6cm，向内成角约15°，腓骨重叠约3cm，均无连接（图2、图3）。

临床诊断

1.胫骨大段缺损、成角、短缩畸形（左）。

图2 术前片

图3 术前外观

2.腓骨骨折不愈合（左）。

3.小腿局部瘢痕（左）。

治疗原则

1.重建胫骨的连续性，恢复肢体的负重功能；早期负重、促进愈合。

2.恢复下肢长度（小腿）。

3.恢复下肢正常的负重力线，关键是恢复膝关节和踝关节两个关节间的平行和功能匹配，即消除成角和旋转畸形。

4.最终实现右下肢负重和行走功能。

外固定设计：采用双段截骨滑移使用全环式外固定器。在胫骨上、下端对应处各安放2个螺杆连接在一起的全环；上、下游离段对应处安放1个全环；用螺纹连杆连接中间4个全环，并使中间2个全环可滑动进行骨运输；前述连杆远端较长，使远端1组全环可向远端延长。

治疗过程

择期行环式外固定架固定，胫骨上、下端双段截骨运输术。

手术中首先行胫骨上、下端不全截骨；骨折恢复对线。安装外固定器，将其套入肢体外。在胫骨上、下端对应处各安放2个全环，在其中1个全环上通过胫骨交叉固定2枚2.5mm骨圆针，另一环上穿入1枚2.5mm骨圆针；上、下游离段对应处安放全环；各交叉穿过胫骨游离段固定1枚2.5mm骨圆针和1枚4.0mm半针；胫骨近端和远端2全环的1个全环上，有1枚针穿过腓骨（图4、图5）。

1周后，开始延长和骨运输。每次延长1/6mm，每白天4次，间隔2小时。用近端截骨产生的骨段进行骨运输修复骨缺损，用远端的截骨线先延长肢体纠正短缩畸形，肢体延长超过正常肢体长度约2cm时停止延长，改为向上滑动向近端靠近。最后两段骨运输至骨端接触不能继续滑动为止（图6）。

图4 术后片

图5 术后外观

4个月后行胫骨缺损端骨端修整，断端加压，植骨术（截下的胫骨碎成小骨粒植回骨折端，也用于腓骨的植骨），恢复肢体到正常长度。同时行腓骨骨折不愈合切开复位内固定术，去除硬化的骨端，克氏针固定使骨端接触，植入自体骨（图7）。

图6 胫骨延长、双段滑移结束后

图7 术后4个月胫骨断端处理、植骨，腓骨复位固定后

治疗期间，在拐杖保护下肢体尽可能完全负重。术后7个月余松开外固定螺丝，拐杖保护下，施行肢体无外固定下负重（图8）。负重1个月后拆除外固定，取出内固定，下肢完全负重。

随访结果

拆除外固定器3个月后复查，右下肢较健侧短缩约1cm，右踝关节背伸15°、屈曲45°。外观小腿轻度内翻畸形。X线胫骨连接良好，胫骨内翻约5°（图9~图11）。

图8 术后7个月拆除外固定前

图9 外固定器拆除3个月后复查片

图10 拆除外固定3个月后外观

图11 拆除外固定3个月后功能位外观