病例介绍

患者，男性，48岁。3 年前燃放烟花时炸伤右小腿下段致右小腿下段开放粉碎骨折（图1），伤后急行清创接骨板内固定（图2）。后因皮肤坏死、缺损二次手术取出接骨板行支架外固定，创面游离皮瓣转移术（图3）。伤后2个月小腿下段出现窦道、流脓。伤后半年因骨髓炎行病灶清除、冲洗。伤后9个月又出现窦道、流脓。经过换药窦道愈合。伤后2年余，窦道愈合，骨折愈合不完全，行手术清创，拆除外固定和腓骨内固定物并行人工骨植骨。手术后拍片骨折一直未愈合，患者渐出现小腿短缩、内翻。患者于2005年1月12日住院治疗，右小腿下段皮瓣术后，皮色加深、充血、色素沉着，胫骨前内侧可见已闭合窦道，右小腿短缩4cm并内翻畸形（图4）。X线片：右胫骨下段骨不连、骨密度不均伴内翻畸形，腓骨中段骨折愈合、下段畸形愈合（图5）。

图1 右胫腓骨下段开放粉碎骨折

图2 初次手术接骨板内固定术后

图3 因皮肤坏死、缺损二次行皮瓣转移骨外固定手术后

图4 骨折感染，多次换药后，遗留肢体短缩、畸形手术前外观

图5 畸形矫正手术前X线片

临床诊断

1.胫骨下端骨折畸形、不愈合（右）。

2.胫骨短缩畸形（右）。

3.腓骨远端畸形愈合（右）。

4.不除外胫骨慢性骨髓炎（右）。

治疗原则

治疗原则：胫骨近端截骨延长、远端加压固定，腓骨远端矫正畸形、中段截骨延长、环式外固定器固定加压、延长；早期负重、促进愈合。

外固定器设计：使用全环式外固定器。结节下截骨近端对应处安放2只全环，螺纹连杆连接；在靠近截骨线下安放1只全环，与前组全环间延长杆连接。在胫骨畸形远、近端对应各处安放1只洞孔全环，螺纹杆连接，本组全环与截骨线下全环螺纹杆连接。上方靠近截骨线的全环间的螺杆具有延长功能，畸形截骨线上下对应的全环间具有加压功能。

腓骨截骨矫形后，采用组合结构单边外固定器固定。

治疗过程

首先，小腿前部切口，胫骨结节下横行截骨。腓骨中段偏下横行截骨。

取前内侧切口显露胫骨骨折端，断端清理，同时去除已经骨化、硬化的人工骨，造成大约短缩2cm。胫骨骨折端肉眼未见炎性肉芽组织。小腿下端外侧中段切口，将腓骨骨折处截断；下段切口，腓骨远端畸形处截除部分骨段，截骨矫形使之端端相对。

在胫骨和腓骨畸形矫正状态下，小切口在胫骨结节下截骨。

外固定器套入小腿，在胫骨畸形远端对应处的1只洞孔全环，与交叉穿过胫骨1组2.5mm骨圆针固定，其中1枚穿过腓骨；在畸形近端和结节下截骨远端3cm对应处安放全环，各1枚2.5mm骨圆针和1根4.0mm半针呈交叉状固定；截骨近端对应处安放2只全环，其中1只穿交叉前述骨圆针，1只穿1枚骨圆针固定于胫骨近端，其中1枚穿过腓骨小头。

腓骨远端矫形处截骨后在远近段各穿2枚半针，矫形后行单杆固定（图6）。

手术后，常规应用抗生素，胫骨近端分别置管引流，远端置管冲洗（图7）。切口一期愈合。

7天后胫骨近端开始延长，每天0.75mm，在日间分4次进行，间隔2小时。手术后2周下地负重（图8）。术后100天双下肢等长，停止延长。术后8个月拍片，示骨折处及延长处愈合良好，针孔无感染（图9、图10） ，外固定松动后行走观察2个月，无疼痛和畸形发生后去除支架。

图6 胫骨近端截骨延长，远端断端加压术后片

图7 胫骨近端截骨延长，远端断端加压术后外观

图8 延长治疗中外观

图9 骨外固定拆除前片

图10 延长结束后外观

随访情况

术后4年随访（图11、图12），患者膝关节、踝关节均无疼痛，踝背伸0°、跖屈40°（存在趾伸肌腱损伤、粘连）。

图11 4年后随访

图12 术后4年随访外观