病例介绍

患者，女性，56岁，系左肩胛骨骨折，骨盆骨折，左肋骨多发骨折，左肾破裂修补膈疝修补术后，双侧股骨干骨折，左下肢软组织缺损坏死感染，由外院转入。

入院后行左下肢创面清创换药，抗感染等治疗。体温降至38℃以下，左下肢大腿外面肉芽组织新鲜，皮肤软组织缺损无化脓，左小腿后外侧腓骨小头处创面结痂，痂下无渗出。

于2007年7月24日气管插管全麻下行右股骨干骨折切开复位接骨板内固定髂骨取骨植骨合并人造骨植骨，左下肢清创股骨干骨折复位接骨板内固定邮票植皮术。术后给予抗炎等治疗，患者术后发热，最高达39℃，左下肢创面植皮加压包扎于术后10天拆开，创面有脓性渗出，考虑深部感染。

于术后15天，腰麻下行左下肢清创闭式冲洗术。患者术后发热，最高达38.8℃。冲洗术后第7天负压引流液清亮且24小时少于30ml，拔出冲洗管，换药时发现右髂嵴处伤口有脓性渗出，给予撑开冲洗换药，冲洗术后8天发现左大腿原冲洗管处有脓性渗出，给予冲洗引流。脓性分泌物未见减少，股骨髁上接骨板外露，膝关节表面部分坏死。

冲洗术后10天，发现右大腿伤口处重压后出现溃口，于当日下午连续硬膜外麻醉下行右髂嵴伤口双股骨干骨折术后伤口感染清创闭式冲洗引流术。术后给予抗炎等对症治疗。体温降至正常，拔出冲洗引流管后，右大腿原冲洗处、左大腿引流处和左膝关节处有脓性渗出，给予冲洗换药，分泌物培养选用敏感抗生素应用。患者由于经济困难住院9个月自动出院，出院时右大腿及右髂嵴出伤口愈合，左大腿下1/3处有一窦道，少许淡黄色渗出。左膝关节强直，右膝关节屈曲30°受限。

于出院后6天，患者因左股骨骨折切口不愈入院，入院后给予伤口换药双膝关节功能锻炼，伤口渗出逐渐减少，最后闭合。

再住院80余天，发现右大腿切口瘢痕中下段压痛，给予热敷，后压痛范围增大，红肿，可及波动感，穿刺抽出脓性物。10天后于连续硬膜外麻醉下行清创闭式冲洗引流术。术后给予抗炎、膝关节功能锻炼等对症处理。

住院5个月后，双侧大腿伤口愈合出院，出院时右膝关节屈曲80°，左膝关节强直。

患者于出院16天因右股骨干术后切口不愈1年再次入院。右侧大腿可见一窦道，深达内固定物。入院后给予换药、抗炎等治疗。

3周后，于连续硬膜外麻醉下行右股骨干骨折术后切口不愈内固定物取出清创闭式冲洗引流术，抗炎等对症治疗。15天后拔出引流管，出水管口不愈合，有脓性物渗出。

内固定物取出术后30天，坐立床边突感右大腿疼痛摄片示股骨干骨折，给予支具外固定。期间左侧大腿近端闭合窦道处破溃，少量脓性分泌物渗出，窦道深达接骨板。右膝关节屈曲15°，左膝关节强直。给予右大腿夹板外固定，伤口换药抗炎等治疗，右膝关节功能锻炼。

本次手术为取出内固定物后8个月，双侧下肢肌肉萎缩，均可见手术切口瘢痕，左大腿上部外侧可见大片植皮瘢痕；右大腿外侧中上部切口处可见一窦道（图1）；左大腿中部和下部外侧切口上分别见一窦道（图2）；均有少量脓性分泌物。右膝活动范围0°~90°，左膝近伸直位无活动。X线片显示右股骨干畸形愈合，对线尚可；左股骨干接骨板内固定，骨折愈合；两侧均可见骨骼密度不均的骨痂（图3、图4）。右膝关节间隙存在，左膝关节骨性融合。

临床诊断

1.股骨干骨折畸形愈合（右）。

2.股骨骨感染（右）。

3.股骨干骨折术后，骨感染（左、接骨板内固定）。

4.膝关节畸形（右、屈曲受限）。

5.膝关节骨性融合（左）。

图1 右侧术前外观。可见1个窦道

图2 左侧术前外观。可见2个窦道

图3 右侧术前片。骨折愈合处硬化，未见骨破坏以及包壳形成

图4 左侧术前片。骨折端可见硬化，未见骨破坏及包壳形成

治疗原则

治疗原则：清创，闭式冲洗，结合术中情况，必要时外固定加强骨骼强度。

治疗过程

2009年8月18日于连续硬膜外麻醉下行双侧股骨骨感染清创引流术。术中见：双侧股骨全段骨感染。右侧远端股骨髁上除皮质外髓腔完全变空；左侧取出接骨板后见接骨板下骨坏死；骨折处骨痂无感染征象。常规清创，置放闭式冲洗引流（图5、图6）；为防止再骨折，双侧均予以股骨远近端各穿2枚5.0mm骨圆针，组合结构连杆固定保护骨折端（图7、图8）。

图5 右侧术后外观

图6 左侧术后外观

图7 右侧术后片，行外固定保护骨骼

图8 左侧术后，去除内固定，行外固定保护

双侧闭式庆大霉素盐水冲洗，持续26天。每天冲洗出入量在2万左右。引流液由红色逐渐变为清澈。于术后15天两侧各拔出一入水管，对应的引流管改为负压。冲洗出入量在1万左右。术后18天、23天冲洗液培养结果+药敏示：大肠埃希菌，本菌ESBL阳性，对青霉素、头孢菌素与氨曲南耐药。对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、氯霉素敏感。

术后第2天开始发热，术后9天发热达39.2℃，给予应用亚胺培南后体温下降，之后体温在37~38℃之间波动。术后第22~25天体温维持在37℃，停止冲洗，另外两个管道均改为负压吸引。于术后27天拔出全部负压引流管。拔管当天下午体温38.8℃。拔管第6天体温降至37℃。之后未发热。

于术后45天卸下右下肢外固定架，行右膝关节功能锻炼。后钉道完全愈合。

随访结果

术后4个月和6个月随访，右侧大腿无疼痛，无窦道出现；膝关节活动范围已超过90° （图9、图10）。

术后1年随访，左大腿外固定拆除1个月余，无疼痛，无窦道出现。拆除前针孔无渗出近3个月。

术后2年随访，针孔无感染渗出，双侧大腿无疼痛，可负重行走。

图9 右侧术后4个月X线片

图10 术后4个月，右腿外观及屈曲功能