病例简介

患者，男性，16岁。主因“右股骨外伤后骨折7年，短缩5年”入院。1996年8月14日因车祸致右股骨远端骨骺损伤，于当地医院急诊行清创、开放复位、斯氏针内固定术（图1）。术后伤口感染、骨骺损伤不愈合经多次清创术和术后换药伤口和骨骺损伤愈合。因自1998年开始发现双大腿不等长、跛行并进行性加重，于2003年7月2日至北京积水潭医院求治。既往体健。

图1 外伤术后片

专科检查：步行入院，右下肢肢短步态。脊柱侧凸，左膝后外侧斜行切口瘢痕，腘窝处深陷，左腹股沟2cm:楔形切口瘢痕，畸形为左下肢短缩（图2）。膝关节屈伸135°~10° （右，被动）、135°~10° （左，被动）、135°~10°（右，主动）、135°~10° （左，主动）。肢体测量：脐-内踝尖100cm（右）、93cm（左）；髂前上棘-腓骨头54cm（右）、47cm（左），Allis征（+）。双足皮温色泽正常，毛细血管再充盈时间正常，动脉搏动有力，无趾端牵拉痛，皮肤痛触觉正常，足趾主动活动有力。

图2 术前外观

X线片示：骨盆倾斜（图3），双股骨不等长（图4），脊柱侧凸（图5）。

图3 术前骨盆片

图4 术前股骨正位片

图5 术前脊柱正位片

临床诊断

1.股骨远端骨骺损伤术后短缩畸形（左）；

2.脊柱侧凸（假性）。

治疗原则

用骨痂牵拉术结合髓内针延长肢体（大腿），尽可能保持膝关节活动度。

治疗过程

2003年7月9日于联合麻醉下行“左股骨截骨、IMN、LRS外固定架固定术”。先顺行插入IMN（直径9mm，长340mm）。再于股骨外侧远、近端外侧避开IMN、垂直股骨干解剖轴各平行拧入3枚Schanz针。拔出IMN后，在股骨小转子2cm以远（臀大肌止点）截骨，旋长延长-加压螺栓，确认骨折端分离后，恢复螺栓原长度。再次插入IMN，锁定近端髓内针1枚锁钉（图6、图7）。

图6 术后片

图7 术后外观

术后1周内针道渗液较多，及时更换敷料。术后2周伤口拆线并开始通过延长-加压螺栓延长股骨，延长速度：1mm/d，每天4次，每次1/4圈。

术后1个月出院。嘱每2~4周后复查。

术后4个月复查：双下肢长度相同，截骨间隙7cm（图8），此时患侧膝关节屈曲20°。脊柱无侧凸、骨盆不侧倾、针道无感染（图9、图10）。

图8 术后4个月片

图9 术后4个月全身外观

图10 术后4个月局部外观

术后4.5个月，于联合+静脉全麻醉下行“髓内针远端锁钉锁定、外固定架拆除、膝关节推拿术”。手术在C形臂影像增强器监视下进行，先于大腿内侧，股骨远段，自内向外拧入2枚锁钉（图11），最后拆除外固定架，推拿膝关节以增加膝关节屈曲范围（图12）。术后嘱患者积极增加屈膝锻炼，持双拐患肢负重小于20kg，双下肢全长正位X线片示双股骨等长，力线相同（图13），股骨近段X线片示截骨端间隙隐约可见骨痂轮廓（图14）。2周后出院。

图11 安装远端锁钉

图12 术中推拿膝关节

图13 拆除外固定后4个月双下肢全长片

图14 术后4个月X线片

随诊结果

截骨术后8个月，左股骨正、侧位X线片示新生骨形成不均匀，中部新骨形成直径较小，邻近截骨两端新骨直径较粗（图15）。

截骨术后15个月，左股骨正、侧位X线片示新生骨形成均匀，矿化好（图16）。双下肢等长，髋关节、膝关节和踝关节伸、屈的范围同健侧（图17）。已完全弃拐自行行走。

图15 术后8个月X线片

图16 术后15个月X线片

图17 术后15个月外观

截骨术后19个月，左股骨正、侧位X线片示新生骨形成，矿化好，正位X线片示新生骨中部直径增宽（图18）。

4年后患者无不适主诉，日常生活同常人，完全可以完成学校的体育课程。正常步态，无脊柱侧凸，无骨盆倾斜，左大腿上段外侧可见两处分别长约10cm、5cm的手术瘢痕，中段可见长约15cm的手术切口瘢痕，左大腿下段外侧至小腿外侧可见长达30cm的瘢痕，未见红肿。下肢无畸形。膝关节主、被动屈、伸的范围相同如健侧（图19）。肢体测量：髂前上棘-内踝87cm（右）、87cm（左），Allis 征（－）。双足皮温色泽正常，毛细血管再充盈时间正常，动脉搏动有力，无趾端牵拉痛，皮肤痛触觉正常，足趾主动活动有力。左股骨正、侧位X线片示新生骨形成，矿化好（图20）。随后行“左股骨内固定物取出术”，患者术后恢复良好，5天后出院。

图18 术后19个月X线片

图19 术后19个月外观

图20 拆除髓内钉前X线片