病例介绍

患者，女性，47岁，主诉“左膝部开放骨折术后伴行走疼痛，活动受限14个月”。患者于14个月前因车祸致左侧胫骨平台开放骨折，在当地医院行手术接骨板内固定及石膏固定治疗，术后伤口愈合良好，于术后4个月拆除石膏并开始负重练习行走，随即出现左膝关节活动受限、无力，膝关节内翻畸形，行走时左膝内侧疼痛，并伴有局部肿胀，卧床休息疼痛可缓解。此症状一直延续至今，为进一步治疗，来笔者所在医院就诊。

图1 术前外观

专科查体：患者跛行。左膝前侧及外侧可见创伤及手术切口瘢痕，左膝明显内翻畸形（图1）。左胫腓骨近端压痛，叩击痛。骨擦音及反常活动未及。左膝关节伸屈活动范围：0°~120°。大转子至内踝尖：右65cm；左63cm。浮髌试验、外翻应力试验、抽屉试验、Lachman试验阴性，内翻应力试验阳性。左下肢肢端皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤痛触觉正常，足趾主动活动正常。X线片可见胫骨平台骨折术后，膝关节内翻畸形（图2）。CT所示膝关节关节面良好，膝内翻主要存在于关节外部分（图3） 。

图2 术前片

图3 术前CT

临床诊断

根据病史、体征及X线片可明确诊断：

1.胫骨平台骨折术后膝内翻畸形愈合（左）。

2.膝关节外侧副韧带损伤（左）。

治疗原则

外固定架临时固定，胫骨近端微创截骨，外固定架辅助快速矫正膝内翻，LISS固定，促进骨折愈合。

治疗过程

麻醉满意后，患者平卧位。常规消毒铺单。上气囊止血带，压力360mmHg。取外侧入路。沿原入路进入，依次取出原始接骨板和螺钉。沿胫骨远、近端平行关节面各打入两枚Schanz针（图4），安装外固定架，外固定架撑开（图5），胫骨近端找到CORA，以此点为中心，用电钻弧形钻孔（图6），并于弧顶和弧底平行间断钻通多个孔，以骨刀将诸孔间骨质打断，完成截骨术，透视下证实截骨完成（图7）。复位、纠正力线，使解剖轴和机械轴共线（图8）。利用外固定架加压截骨端，维持位置（图9）。外侧用9孔LISS接骨板，采取MIPPO方式微创固定。被动活动膝关节，屈曲140°，伸直0°，骨折端稳定。术中拍片确认复位固定可靠。松止血带，止血，冲洗伤口，逐层缝合。内固定物为AO钛合金材料。术后X线片（图10）可见由于截骨水平不在CORA，截骨面平移以纠正机械轴移位，内翻畸形纠正。下肢力线片（图11）可见内翻畸形纠正，两侧仅差2°；体位片可见畸形矫正、关节功能良好（图12）。

图4 穿入股骨远近端各两枚Schanz针

图5 安装LRS

图6 确定CORA，弧形截骨

图7 透视证实截骨完成

图8 矫正畸形

图9 外固定加压固定，安装固定接骨板

图10 术后片

图11 术后力线片

图12 术后外观