病例介绍

患者，男性，42岁，主因“车祸伤致左膝内翻畸形、活动受限约17年”来笔者所在医院就诊。患者17年前因“车祸”致伤，伤后患者双下肢出血、疼痛、活动受限。于外地某医院诊断双下肢开放性骨折，血管神经损伤，具体不详。行右小腿膝关节下截肢术，左股骨远端、胫腓骨中下段清创接骨板内固定术。术后左大腿远端外侧出现窦道，当时考虑“接骨板异物反应”，给予换药和对症处理治疗。术后3年取出接骨板后愈合。因左膝关节内翻畸形、膝关节僵直及踝关节活动受限，屈趾畸形来北京积水潭医院求治。

专科检查：一般望诊及步态：患者右小腿佩戴义肢，跛行。右膝关节下10cm截肢。皮肤损伤：左髂骨有一8cm长取髂骨术切口愈合瘢痕。左大腿远端外侧有2个纵行手术切口瘢痕，长约18cm。左小腿远端内侧有皮肤凹陷及瘢痕。畸形及肿胀：双下肢无肿胀，左下肢内翻畸形（图1）。触诊：左股骨远端及胫腓骨远端无压痛，骨盆挤压分离试验阴性。骨擦音及反常活动未及。动诊：左膝、踝关节僵硬。左膝主动屈曲80°，伸直0°（图2），左踝关节伸5°，屈曲30°，足趾1~5末节屈曲畸形，被动伸趾时小腿远端内侧有肌肉牵拉活动。量诊：双股骨从大转子到外髁左35cm、右40cm。右小腿膝下10cm缺失。四肢血管神经：左下肢肢端皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤痛触觉：足底及足跟减退，足趾屈曲畸形，伸直受限。

X线片显示股骨远端内翻畸形（图3）。

图1 术前外观

图2 术前关节活动范围

图3 术前X线片

临床诊断要点

根据病史、体征及X线片可明确诊断：

1.股骨髁上骨折术后，膝关节内翻畸形愈合（左）。

2.股骨短缩畸形（左）。

3.关节僵硬（左膝、踝）。

4.胫后神经损伤（左）。

5.屈肌腱粘连陈旧性（左足趾） 。

6.异物存留（左股骨髁上）。

7.胫腓骨骨折术后（左，畸形愈合）。

治疗原则

微创操作，股骨髁上截骨，矫正膝内翻畸形、髓内针固定，促进骨折愈合。

治疗过程

麻醉成功后，患者平卧位。先平行膝关节拧入两枚Schanz针，在股骨小粗隆水平垂直骨干拧入两枚Schanz针（图4、图5），安装LRS（ 图6），于胫骨结节水平自前向后垂直骨干拧入一枚Schanz针，以此为圆心，用电钻在股骨髁上弧形间断性钻孔，最后用骨刀将诸孔之间的骨质打断完成穹顶截骨术（图7），透视下证实截骨完全（图8）。外固定架旋转纠正解剖轴成角畸形，同时平移纠正机械轴对线，证实解剖轴和机械轴位置良好（图9）。通过LRS在截骨端间施加压力。常规于股骨髁逆行扩髓，起到在截骨端内植骨的作用，插入10mm×300mm SN髓内针（图10、图11），拧入1枚阻挡钉，锁定远端3枚锁钉，近端2枚锁钉（图12、图13）。透视下确定位置满意后，术中拍片再次确认复位固定可靠。止血带下手术，小腿远端内侧纵行切口，显露踝管，见胫后神经和血管粘连于瘢痕组织中，分离出并加以保护，向近端分离粘连严重的屈趾屈肌腱肌腹部分，屈趾畸形明显改善。

图4 穿入股骨髁上Schanz针

图5 穿入小转子部Schanz针

图6 安装LRS

图7 确定CORA并弧形截骨

图8 透视证实截骨完成

图9 利用LRS矫正畸形

图10 股骨逆行扩髓

图11 插入髓钉

图12 远端安装阻挡钉和锁钉

图13 近端安装锁钉

术后X线片，可见股骨内翻畸形纠正，截骨端由于不在CORA，截骨端平移以纠正机械轴对线。截骨端内侧可见截骨纠正成角后的间隙，由于闭合操作，保护血运，有利于骨折愈合（图14）。术后双下肢力线X 线片证实解剖轴和机械轴位置良好（图15）。术后CT测量股骨颈前倾角、两侧前倾角相差1°、股骨无旋转畸形（图16）。

图14 术后片

图15 术前、后双下肢力线片对照

图16 术后CT

随诊结果

术后3个月复查片，可见截骨端骨质愈合情况，骨痂连续，已有愈合（图17）。

图17 术后3个月X线片

术后6个月复查片，可见骨折愈合，内侧间隙骨痂愈合好，再次证实闭合操作，保护血运，利于骨折愈合（图18）; 力线复查片，可见骨折愈合，股骨内翻纠正良好（图19）；体位片，可见膝关节屈曲、伸直同术前，微创伤口愈合好，股骨内翻畸形纠正好（图20）。

图18 术后6个月X线片

图19 术后6个月力线片

图20 术后6个月外观及关节功能