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患者，女性，18岁。因“左胫骨骨折5年，骨感染清创、骨运输术外固定拆除后小腿畸形、疼痛1年”于2004年7月5日入院。约5年前，患者在学校内被倒塌的墙砸伤致左胫腓骨开放骨折，急诊于当地医院行清创、外固定架固定术。1.5个月后行左小腿游离植皮术。3个月后，因手术伤口感染转往其上级医院再行清创术，术后6个月感染未复发。在北京积水潭医院行Ilizarov外固定架固定术、骨运输术。骨运输15个月后，在骨缺损接触端行自体骨植骨术。骨运输22个月后，行外固定架取出术。拆除外固定架后1年，因感到患侧胫骨近段畸形逐渐加重、中远段交界处疼痛到北京积水潭医院创伤骨科外固定架小组求治。
骨科专科情况：持双拐患肢不负重行走。左小腿近段向外成角（膝内翻）畸形，于小腿前内侧可见多个外固定架针道瘢痕。从左小腿外侧膝关节以远到踝关节水平广泛瘢痕，自踝关节水平向上8cm宽环形瘢痕（图1）。左膝关节主动活动范围同健侧。左踝关节僵于跖屈18°（图2）。双小腿长度（膝关节间隙至外踝尖），左侧：36cm，右侧： 38cm。左足末端血运、感觉好。
图1 入院时外观
左胫腓骨正、侧位X线片（2004年6月14日）：胫骨近段向外成角畸形，胫骨中、下交界处骨折线清晰，骨折线5cm以远的骨段向内侧移位约1/2直径。自胫骨近段成角畸形水平以远，胫骨力线正常。胫、腓骨及足部诸骨骨质密度普遍减低。踝关节处于跖屈18°位（图3、图4）。
图2 入院时下肢功能外观
图3 入院时X线片
图4 入院时下肢全长片
临床诊断
1.胫骨创伤性骨缺损骨运输术后（左）。
2.胫骨内翻畸形（左，近段）。
3.胫骨骨折不愈合（左，中、远端交界处）。
4.小腿短缩畸形（左）。
5.小腿瘢痕（左小腿外侧，踝上环形）。
6.马蹄足（左）。
治疗原则
截骨矫形并纠正短缩畸形、断端加压外固定架固定。
治疗过程
1周后，在坐骨神经结合股神经阻滞麻醉下行LRS置放术（胫骨近段钉夹为Orthofix LRS，the micrometric swivelling clamp）胫骨近段畸形部截骨术，腓骨截骨术（图5）。
图5 术后片
使用这种LRS和特殊钉夹的目的在于矫正胫骨近段内翻畸形同时加压治疗中远端交界处骨折不愈合。其调整方式如下：
将LRS最近端钉夹固定钮拧紧（图6红色），中段和远端钉夹放松（图6绿色），借助延长近端与中段钉夹之间的牵拉-压缩器（图6黄色箭头），通过中段钉夹固定的2枚半针作用到胫骨中段，使之被推向远方，截骨端之间被牵开。胫骨中段通过骨折不愈合端的接触将推力传导给胫骨远折段（图6如黄色箭头所指），整个小腿被延长。跨越踝关节的所有肌肉因被牵拉而产生反作用力（图6黑色箭头所示），这样就在胫骨中、远段交界处的骨折不愈合端之间产生压力，最终起到增加骨折端之间的稳定性的作用（图6）。当截骨部牵拉间隙约1cm时，使用特殊钉夹（the micrometric swivelling clamp），每天旋转2圈，每次半圈，分4次，矫正胫骨近段内翻畸形，在矫正内翻畸形时肢体仍然处于延长状态，在骨折不愈合部继续产生压力，当畸形矫正结束时，拧紧LRS上中段和远端钉夹固定旋钮（图7）。
随诊结果
术后2个月，左胫腓骨正、侧位X线片示胫骨近段畸形已得到矫正。胫骨力线正常，腓骨截骨端又相互接触，远截骨端向外侧稍有移位，力线好。双胫骨等长（图8）。双小腿前面观：双小腿等长，左小腿向外侧成角畸形被矫正（图9）。
图6 矫形、断端加压方式图解
图7 近端畸形矫正结束
图8 术后2个月全长X线片
图9 术后2个月外观
术后4个月，左胫腓骨正侧位X线片示：左胫骨近段截骨端外侧可见骨痂生长，内侧可见云雾状新骨生成。远处骨折线仍可见。胫骨近段向外成角畸形已矫正。腓骨截骨端可见骨痂（图10）。
术后6个月，左胫腓骨正位X线片示：胫骨近段截骨部形成较多骨痂，远处骨折线不清。腓骨截骨端骨折线模糊（图11）。将LRS近端钉夹中最邻近膝关节的1枚半针以及中段的2枚半针拆除。之后，嘱患者弃拐完全负重行走。
图10 术后4个月X线片
图11 术后6个月X线片
术后8个月，左胫腓骨正位X线片示：胫骨近段截骨部骨折线消失，远处骨折线不见，胫骨近段和远段分别各存留2枚半针。腓骨截骨端骨折线消失（图12）。左小腿膝内翻畸形已被矫正。LRS固定胫骨远、近段各有2枚半针。针道无感染征象（图13）。患侧肢体髋关节、膝关节屈曲正常，踝关节仍僵于跖屈20°（图14）。当日拆除LRS。之后嘱患者持双拐部分负重行走。
图12 术后8个月X线片
图13 术后8个月外观
图14 术后8个月关节功能
术后9个月，胫腓骨正、侧位，双膝关节正位X线片示：胫骨近段截骨部及远段原骨折不愈合部位和腓骨中段截骨部骨折线消失。胫、腓骨力线正常（图15），膝关节、踝关节间隙较窄（图16）。
图15 术后9个月X线片
图16 术后9个月
术后约1年，胫腓骨正侧位X线片示胫骨近段截骨部及远段原骨折不愈合部和腓骨中段截骨部骨折线消失。胫骨力线正常（图17）。患者已弃拐站立行走。左小腿膝内翻畸形已被矫正，双下肢等长。左足、（左）踝肿（图18）。患者踝关节仍然跖屈20°。
图17 术后1年
图18 术后1年
