病例介绍

患者，女性，30岁。因左股骨颈骨折7年，股骨干骨折术后异常活动2年入院。

2000年9月30日患者乘他人摩托车摔伤致左股骨颈骨折（图1），行骨牵引治疗45天，3个月后下地部分负重。1年后诉患髋疼痛，X线片示股骨头缺血坏死。曾先后于北京某中医医院、哈尔滨某中医医院服用中药，因股骨头坏死加重于27个月后在北京某医院行左全髋关节假体置换术（图2、图3）。术后3个月功能恢复良好，并开始恢复工作。关节置换2年后，骑自行车时不慎摔倒致左股骨干于假体柄的末端骨折（图4）。在当地医院行骨折切开复位、记忆合金接骨板内固定术（图5）。术后患肢一直肿胀，术后7个月，左大腿出现窦道并感觉疼痛。于窦道出现1年后，在哈尔滨某医院接受内固定物取出术，闭合冲洗术，3周后伤口愈合，以石膏管形固定8个月。因左股骨干骨折不愈合于2006年11月15日入北京积水潭医院创伤骨科求治。

图1 伤后双髋正位X线片示左股骨颈骨折，骨折端稍有移位

图2 术后2年，双髋正位X线片示左股骨颈骨折愈合，左股骨头塌陷

图3 伤后27个月，左髋正位X线片示左髋人工髋关节置换术后

图4 关节置换2年后，左髋及股骨正位X线片示左股骨干在股骨假体柄末端骨折，远折端向内侧移位

图5 左髋及股骨正位、侧位X线片示左股骨干在股骨假体柄末端发生的骨折用记忆合金接骨板固定

骨科专科检查：轮椅推入，左下肢自髋关节以远至踝关节以石膏管形固定（图6）。拆除石膏后见左下肢短缩外旋畸形，左大腿外侧自髋关节至膝上可见一40cm长的手术切口瘢痕。膝前外侧和大腿中段前外侧各有一个蚕豆大小瘢痕。大腿远段后外侧有一8cm长纵行的手术瘢痕，且向深处凹陷（图7）。左大腿中段异常活动明显，有叩、压痛和骨擦音。皮肤温度正常。左髋关节和踝关节活动范围正常，左膝关节屈15°伸0°（图8）。右下肢诸关节活动范围正常。左股动脉、腘动脉、足背动脉搏动有力，足趾主动活动、感觉正常。

图6 左下肢自髋关节以远至踝关节以石膏管形固定

图7 入院时外观

图8 入院时患侧膝关节功能

影像学资料

X线片：左髋部有人工全髋关节假体存留，股骨柄全长周围有阴影。股骨干中上交界处即人工髋关节股骨假体柄末端骨质连续性中断，骨折端向外侧成角畸形，骨折端间隙2.5cm，骨折端呈萎缩性改变。整个左下肢骨骼骨质密度较健侧明显减低，骨皮质变薄（图9、图10） ，双股骨长度差2.5cm（图11）。

图9 双髋部及股骨正位X线片

图10 左股骨及膝关节侧位中下段X线片

图11 双股骨长度差2.5cm

B超：左股骨骨折端间有少许积液。

实验室检查

WBC：5.31×10⁹/L；ESR：91mm/h：CRP：0.21mg/dl。

临床诊断

1.股骨颈骨折人工髋关节置换术后（左）。

2.人工髋关节置换术后股骨柄下骨折（左）。

3.股骨干骨折术后感染清创术后（左）。

4.股骨干骨折术后感染（左）？

5.股骨干骨缺损（左）。

6.下肢失用性骨质疏松（左） 。

7.膝关节伸膝装置粘连（左）。

治疗原则

1.若创面折端假体柄周围有感染或松动，需清创、取出假体并二期骨运输，三期重新置入假体，恢复左髋功能。

2.若无感染或松动，一期实施单纯骨运输术，二期实施股骨切开复位接骨板螺丝钉及钢缆固定术，自体骨植骨术。

治疗过程

（一）第一次手术—股骨髁上截骨、骨段运输术

2006年12月15日：患者仰卧于牵引床上，在影像监视器下手术（图12）。先于股骨髁上实施部分骨质截骨术，仅保留少许骨质连续（ 图13）。置放Orthofix公司环形外固定架，使环的平面在正位垂直股骨干解剖轴（图14），在侧位也垂直于股骨干解剖轴，然后彻底完成截骨术，缝合伤口（图15）。以骨折端为中心取原手术切口显露股骨骨折端：见骨折端无脓性分泌物，股骨假体柄末端外露（图16） 。将骨折两端萎缩的骨质截除（图17）。

术后2 周拆线，其间体温正常，血象正常。X线片示环形外固定架位置放置好（图18）。于截骨术后2周开始骨运输术。术后3周股骨远段截骨伤口红肿（图19），皮温增高。以注射器行局部穿刺仅抽出2ml 陈旧性血性液体（图20）。继续静脉输入抗生素，入高压氧舱，理疗。

图12 患者仰卧于牵引床上，在影像监视器下手术

图13 股骨髁上实施截骨术

图14 置放Orthofix环形外固定架，透视示：在正位，环的平面垂直股骨干解剖轴

图15 环形外固定架的2个环在侧位也垂直于股骨干解剖轴，彻底完成截骨术后，缝合伤口

图16 以骨折端为中心取原手术切口（大腿外侧纵行切口）显露股骨骨折端：见骨折端无脓性分泌物，股骨假体柄自股骨折近端外露

图17 切除下的股骨骨折两端萎缩的骨质

图18 X线片示环形外固定架的2个环分别固定于股骨远段和股骨髁

图19 术后3周股骨远段截骨伤口红肿

图20 注射器行局部穿刺仅抽出2ml陈旧性血性液体

1个月后X线片示：股骨髁上截骨端间隙增宽约10mm（图21）。股骨髁上截骨处伤口依旧红肿，表面湿润，较多痂皮（图22）。患者忧心忡忡（图23）。皮肤科诊断为湿疹，给予对症处理后皮肤症状消失。

骨运输术后5个月复查：患者无伤口不适主诉。两环之间距离明显增宽，克氏针道以毛巾加压包扎固定，截骨部伤口无红肿（图24）。

图21 截骨术后1个月X线片示股骨髁上截骨端间隙增宽约10mm

图22 股骨髁上截骨处伤口依旧红肿，表面湿润，较多痂皮

图23 患者目视伤口，忧心忡忡

图24 骨运输术后5 个月复查，患肢置放环形外固定架，伤口无红肿

骨运输术后6个月复查：双下肢等长，左下肢无感染征象，患者神情愉悦，对未来充满信心，开始持双拐患肢部分负重（图25、图26）。半年后右股骨正、侧位X线片示股骨髁上截骨部间隙达13cm，其间隐约可见少许密度增高影。骨运输段已接近骨折近端（图27）。

图25 骨运输术后6个月，双下肢等长，左下肢无感染征象，患者已露出笑容

图26 骨运输术后6个月，患者开始持双拐患肢部分负重

图27 骨运输术后6个月，X线片示被运输骨段已接近骨折近端

（二）第二次手术—髋臼上缘穿针固定假体下骨折

骨运输术后11.5个月再次入院，复查期间患者持双拐患肢部分负重站立（图28），因骨折端存在异常活动，负重量很少。查体：患者架拐行走，左股骨干外固定架固定牢固，针孔部无炎性渗出，左股骨上段轻度肿胀，患肢无感染征象（图29），无明显畸形，有轻微反常活动，骨擦音未及，下肢感觉正常，足背动脉搏动良好；左膝关节屈伸5°/120°。髂前上棘至内髁左、右分别为：80.5cm、79.5cm。双股骨正位X线片示左股骨远段，即新生骨已经可见，宽度与截骨端的直径相当。但其骨皮质的厚度和骨密度与健侧股骨相比相差很多（图30）。

1年后，在髋臼顶部平行拧入3枚半针并与近侧环相连（图31），1周后出院。遵医嘱持双拐患肢负重站立、行走。

图28 骨运输术后11.5个月复查，患者持双拐患肢部分负重站立

图29 左股骨干外固定架固定牢固，针孔部无炎性渗出，左股骨上段轻度肿胀，患肢无感染征象

图30 双股骨干正位X线片示左股骨远段，即新生骨已经可见，宽度与截骨端的直径相当。但其骨皮质的厚度和骨密度与健侧股骨相比相差很多

图31 在髋臼顶部平行拧入3枚半针并与近侧环相连

（三）第三次手术—取下外固定

第一次手术后20个月，第三次入院时查体：患者架拐行走，患肢在外固定架保护下可以完全负重站立（图32）。左股骨干外固定架固定牢固，针孔部无炎性渗出，左股骨无明显畸形及反常活动，骨擦感骨擦音未及，下肢感觉正常，足背动脉搏动良好；左膝关节屈伸0°/0°，左髋关节屈伸85°/0°，左髋关节内收外展20°/40°，髂前上棘至内髁左、右分别为：87cm、84cm。X线片示外固定架针道无松动，股骨远段新骨形成更加明显（图33）。行外固定架拆除术。

图32 第一次手术后20个月患肢在外固定架保护下可以完全负重站立，左大腿无红肿

图33 20个月X线片示外固定架针道无松动，股骨远段新骨形成更加明显

第一次手术后30个月，来笔者所在医院复查。患者持双拐行走，左大腿自股骨大转子水平到中下段外侧长手术切口，左大腿中下段后侧有窦道愈合口，其他多处长短不一手术瘢痕，无红肿；左大腿无明显肿胀（图34）；左股骨干中上段局部压痛、叩击痛可及，骨擦音、骨擦感及反常活动存在；左膝关节僵直，无活动度，僵直于0°；左踝、左髋关节活动良好；左下肢较右下肢短缩约3cm；左下肢指端皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细管再充盈时间正常，足背动脉、胫后动脉搏动良好，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤痛触觉正常，足趾主动活动正常。X线片：左髋人工关节置换术后，左股骨中段人工髋关节柄下水平骨折，骨折端间呈向外、前成角畸形和短缩畸形。股骨远段新生骨密度较前略有增加（图35）。

图34 手术后30个月左大腿侧位观示无感染征象

图35 X线片显示左股骨中段骨折，骨折端间呈向外、前成角畸形和短缩畸形。新生骨密度较前略有增加

（四）第四次手术—骨折端植骨、接骨板内固定术

第一次手术后30个月，行左股骨中段切开复位，骨折端清理，取腓骨、双侧髂骨植骨术，接骨板钢丝螺丝钉内固定术。手术由两组医生实施。一组取对侧14.5cm长的腓骨（图36）和双侧髂骨（图37）；另一组医生取大腿原切口自股骨大转子至膝上，长约35cm，显露股骨及骨折端（图38），以娥眉凿凿通闭锁的股骨远折端（图39），修整双侧骨折端至平整。将股骨近折端外露出的假体柄末端插入股骨远折端内（图40），用Synthesis公司生产的接骨板近段用锁定螺丝钉和钢缆固定骨折端以及取下并植入股骨内侧的腓骨（图41）。此时发现股骨远段新生骨较软，用持骨器固定该部分与接骨板时，骨骼变形且有弹性。彻底止血并冲洗伤口后再将髂骨剪成火柴棍粗细植入骨折端（图42）。

图36 取下对侧14.5cm长的腓骨和对侧小腿取下腓骨后的伤口

图37 取下的腓骨和部分髂骨

图38 显露股骨及骨折端

图39 以娥眉凿凿通闭锁的股骨远折端

图40 将股骨近折端外露出的假体柄末端插入股骨远折端内

图41 用Synthesis公司生产的钛金属锁定板，近段用锁定螺丝钉和钛缆固定骨折端以及取下并植入股骨内侧的腓骨

图42 将剪成火柴棍粗细的髂骨植入骨折端

术后给予胫骨结节骨牵引（图43），嘱严格卧床。术后7天伤口中段有陈旧性血性渗出物渗出，经使用VSD吸引2周后观察渗出物未见减少（图44）。

图43 术后左股骨及膝关节正位X线片示左胫骨结节骨牵引，股骨骨折端以金属板和金属丝、螺丝钉固定

图44 术后伤口中段有陈旧性血性渗出物渗出，经使用VSD吸引2周后观察渗出物未见减少

（五）第五次手术—局部清创术

于最近一次手术后2周，行“清创术”。切开伤口后见内有大量陈旧性积血和少量脓性液体及凝血块，切口由浅入深全层呈现软组织坏死表现（图45）；近段第2根钢缆松动。吸出液体，彻底清除凝血块和失活的软组织。以脉冲冲洗器用6000ml生理盐水彻底冲洗伤口，将冲出的植骨条回植于原位，重新扎紧钢缆，内置一引流管，关闭伤口。

图45 切开伤口后见内有大量陈旧性积血和少量脓性液体及凝血块，切口由浅入深全层无活动性出血点

术后患者病情平稳、伤口如期拆线。分泌物细菌培养（－）。牵引满8 周后拆除，伤口无炎性反应（图46），X线片示骨折对位好，略向外成角（图47）。出院，嘱其持双拐站立负重不超过20kg。

图46 牵引满8周后拆除，伤口无炎性反应

图47 第五次手术后8周，X线片示左股骨骨折对位好，折端略向外成角

接骨板固定术后9个月复查：持双拐负重站立行走（图48），左大腿无明显成角、旋转畸形，但比健侧肢体短2cm（图49）。X线片示股骨粗隆部外侧、接骨板最近端的2枚螺丝钉周围骨质有吸收表现（图50）。股骨中段骨折线消失，正位像显示股骨向外侧略有成角畸形（图51）。嘱患者继续持双拐站立，负重量＜25kg。

图48 接骨板固定后9个月复查：患者持双拐站立

图49 左大腿无明显成角、旋转畸形，但比健侧肢体短2cm

图50 X线片示左股骨粗隆部外侧、接骨板最近端的2枚螺丝钉周围骨质有吸收表现

图51 X线片示股骨中段骨折线消失，金属板位置同前。正位像示股骨中段向外侧略有成角畸形

随诊结果

股骨截骨术、骨运输术后4年，骨接触端植骨术、内固定术后17个月复查。自出院至随访体温正常，伤口未发生红、肿、热、痛等症状。查体: 患肢伤口无感染征象（图52），已完全可以弃拐站立（图53），但行走时还使用单拐。膝关节依然僵直。X线片未显示人工髋关节无下沉和松动表现（图54）。股骨干骨折线消失，股骨正位像显示向外略有成角畸形，成角程度与半年前图像相比无变化。股骨侧位像显示对位、对线好（图55）。患肢股骨较健侧短21.5mm（图56）。CT示骨折端骨折愈合（图57）。

图52 接骨板固定术后17个月复查患肢伤口无感染征象

图53 患者已完全可以弃拐站立。与其丈夫并肩而立，面带笑容

图54 双髋正位X线片未显示人工髋关节无下沉和松动表现

图55 下部X线片显示股骨干骨折线消失，股骨正位像显示向外略有成角畸形。成角程度与上方半年前图像相比无变化，股骨侧位像显示对位、对线好

图56 双下肢正位全长测量像示患肢股骨较健侧短21.5mm

图57 CT示股骨骨折端骨折愈合