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病例股骨干骨缺损自行成骨

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作者

魏武;黄雷

案例诊断

股骨干骨折术后感染（右,中段,接骨板螺丝钉）；伸膝装置粘连（右）

病历摘要

病例介绍

患者，男性，40岁。2008年6月15日因车祸致右股骨干骨折（图1）于当地医院行切开复位接骨板螺丝钉内固定术（图2）。因术后伤口感染于当地行清创术，术毕缝合伤口。1个月后X线片示右股骨干中段骨干周围依稀可见云雾状骨痂（图3），右股骨CT示股骨干接骨板周围可见少许不均匀骨痂（图4）。再次行清创术并自制抗生素骨水泥链珠置入术。后因感染未能控制就诊于北京积水潭医院创伤骨科外固定架小组。

图1 外伤后右股骨干中、远段及膝关节正、侧位X线片

图2 术后1周右股骨正、侧位X线片

图3 术后1个月右股骨正、侧位X线片

图4 右股骨CT示股骨干接骨板周围可见少许不均匀骨痂

骨科专科情况

患者持双拐行走，右下肢部分负重。右大腿无成角、短缩和旋转畸形。右大腿外侧可见一30cm长纵行手术切口瘢痕，其远、近各有约7cm长、2cm宽的伤口，红肿且有脓性渗出物（图5）。膝关节僵于中立位。右足血运感觉及活动正常。

图5 术前右大腿体位像

细菌培养：金黄色葡萄球菌感染。

影像学表现

1.5个月右股骨干正、侧位X线片示：股骨干骨折复位好，骨折以接骨板螺丝钉固定，接骨板前外侧可见自制抗生素链珠影。骨干中段可见不规则云雾状骨痂，骨痂密度很低（图6）。

图6 初次术后1.5个月右股骨干正、侧位X线片

临床诊断

根据病史、体征和放射学检查可以明确诊断为

1.股骨干骨折术后感染（右，中段，接骨板螺丝钉）。

2.伸膝装置粘连（右）。

治疗过程

治疗原则

治疗感染、修复骨缺损。通过实施清创术和重建外固定架置放术治疗感染，二期借助重建外固定架实施骨运输术修复骨缺损。

治疗过程

伤后50天，实施右股骨干清创术和外固定架置放术。沿原切口进入，见手术切口全长的范围内，在股骨干及接骨板、抗生素链珠周围有大量感染及坏死的软组织，中段的股骨骨折块与其周围软组织已经完全分离，骨表面的骨膜缺失（图7）。将坏死、感染的软组织和抗生素链珠彻底清除（图8、图9），充分冲洗伤口，更换手套，重新铺无菌巾。先于透视下在股骨上安放Orthofix单边重建外固定架（图10、图11）。然后，再次实施清创术，将失活的股骨（图12）和内植物完全去除，充分冲洗伤口，彻底止血。重新更换手套、器械和无菌巾，缝合伤口，内置一根引流管，加压包扎。清创术、外固定架置放术后右股骨干X线片：股骨中段骨缺损，股骨对线好，股骨中上段外侧可见一枚未取出的抗生素链珠，股骨远折端后、内侧可见一2cm长蝶形骨块。10cm长的股骨缺损部及其2~3cm以远和近处可见云雾状骨痂影（图13）。

图7 沿原切口显露股骨、抗生素链珠和接骨板，股骨表面没有骨膜覆盖，周围有大量坏死软组织

图8 取出的自制抗生素链珠

图9 取出抗生素链珠之后的伤口

图10 透视示在拆除接骨板前先置放外固定架

图11 先置放重建外固定架，股骨远、近段分别拧入2~3枚Schanz针

图12 取出股骨中段无血运的10cm长骨片

图13 清创术、外固定架置放术术毕右股骨干X线片

清创术后3个月，伤口已经闭合，全身和局部无感染征象（图14）。X线片示：股骨缺损部可见新生骨将股骨缺损的两端相连接（图15）。在股骨远段钉夹再增加一枚Schanz针。

图14 清创术后3个月，伤口已经闭合

图15 清创术后3个月右股骨X线片，股骨缺损部可见新生骨将股骨缺损的两端相连接

随访结果

术后6个月、1年、15个月以及20个月X线片和CT（图16~图22）显示右股骨中段骨缺损部可见自行生成的新生骨密度逐渐增加，直径增宽。患者持拐逐渐增加负重量，自术后15个月起将外固定架近侧钉夹与连杆间的固定钮松开，让患者继续负重行走。术后20个月X线片示右股骨中段骨缺损部自行生成的新生骨密度进一步增加，直径增宽，骨折线消失，骨密度不均匀。