病例介绍

患者，男，37岁。因“右胫骨骨折术后伤口脓性渗出3个月”入院。3个月前，因“行走时被汽车撞倒”致左股骨转子间骨折、右胫骨骨折。急诊于当地医院行右胫骨切开复位接骨板螺丝钉内固定、左股骨外固定架固定术。1个月后，因右胫腓骨伤口感染实施清创术，取出内固定物，改用外固定架固定。又因小腿手术切口脓性渗出，骨外露，2个月后再次实施清创术、局部转移皮瓣术。因皮瓣部分坏死、感染无法控制3周后来北京积水潭医院就诊。

骨科专科情况：患者平卧位，左大腿无明显畸形，以单边外固定架固定。右小腿中段前内侧皮肤缺损约5cm×3cm，胫骨前内侧骨质缺如，后外侧骨质外露，伤口有脓性分泌物。周围皮肤轻度肿胀，局部皮温不高。在小腿前外侧有一个长约15cm的L形切口瘢痕。右小腿前内侧以国产单边外固定架固定胫骨（图1）。踝关节跖屈、背伸：10°~5°（主、被动一致），足部动脉搏动可及，毛细血管充盈时间正常，足趾活动正常。左膝关节屈伸：15°~0° （主、被动一致）。X线片示：左股骨骨折，外固定架固定，骨折对位、对线良好。右胫骨远段粉碎骨折，骨折对位、对线好，前内侧有部分骨质缺损，胫骨以外固定架固定；腓骨中下1/3交界处短斜行骨折，骨折远端向外移位约1个皮质（图2）。

图1 术前外观

图2 术前X线片

临床诊断

1.胫腓骨骨折外固定架固定术后，胫骨感染（右，远段）。

2.右小腿皮肤缺损（右，中段）。

3.股骨转子间骨折外固定架术后（右）。

治疗原则

彻底清创，LRS外固定架固定，Ⅰ期短缩肢体，Ⅱ期延长肢体恢复肢体长度。

治疗过程

伤后4个月行右胫骨清创术、原外固定架取出术、LRS置放术（图3）。术毕胫骨缺损4.5cm（图4）。重新铺无菌巾，更换手术衣、手套和手术器械，将腓骨中上段5cm截除（图5），借助LRS将肢体短缩3cm，右小腿前外侧观显示胫骨缺损间隙变小，透视显示胫骨缺损间隙约1cm（图6）。观察足部皮肤颜色苍白，用克氏针刺穿第1足趾，拔出克氏针后针道无渗血。迅速恢复肢体长度1cm（图7），针道及针刺足趾出现活动性出血（图8）。仅缝合右小腿近段伤口，用无菌敷料填塞于胫骨缺损处，加压包扎。

图3 第一次清创术中外观

图4 术中缺损处外观

图5 腓骨截骨胫骨短缩后外观

图6 透视下显示胫骨缺损间隙减小

图7 肢体远端缺血胫骨恢复部分长度后外观

图8 肢体长度回复后，足趾针刺后出血

术后4天取出敷料，见约4cm×2cm大小创面形成，伤口清洁，无脓性分泌物（图9）。术后X线片示胫骨远段骨缺损3cm长，骨折对线好，胫骨以LRS固定，腓骨上段缺损4cm（图10）。从术后第4天之后开始每日短缩4mm，分4次，每次1mm。术后10天，右小腿前面观可见创面明显缩小，无脓性分泌物（图11）；右胫腓骨正、侧位X线片示：胫骨远段骨缺损间隙消失，骨缺损端间对位、对线好，胫骨骨折力线好，腓骨近段骨缺损间隙约1cm。侧位片示腓骨远侧骨折端向后方成角畸形（图12）。

图9 术后4天创面外观

图10 术后X线片

图11 术后10天外观

图12 术后10天X线片

术后16天右小腿创面进一步缩小（图13），行右胫骨近段截骨术，术后10天开始骨运输术。

图13 术后16天外观

随诊结果

伤后5个月，行左股骨转子间骨折外固定架取出术。

伤后6个月，截骨运输术后2个月，双下肢等长。右胫骨X线片示胫骨近段截骨部间隙为4.5cm（图14）。

图14 伤后6个月，骨运输后2个月X线片

伤后11个月（外固定取出6个月），因“左髋部感染窦道形成”至积水潭医院就诊，局部换药7天后行左髋部窦道切除术；2天后出院。

骨运输后9个月，因新骨形成好，接触端骨折已愈合，行右胫骨中段2枚Schanz针取出术（截骨部位远近段各1枚Schanz针），术后弃双拐行走。

骨运输术后11个月患者复查：双小腿长度大致相等，右小腿无成角畸形，无感染征象（图15）。右踝关节跖屈、背伸幅度与健侧相同（ 图16）。患肢髋关节、膝关节屈曲幅度正常（图17）。右胫、腓骨正、侧位X线片：右胫骨新生骨形成好，骨缺损端愈合；腓骨骨折均愈合，远折端向后成角畸形（图18）。当日拆除LRS，持双拐步行3个月后弃拐行走。

图15 骨运输后11个月外观

图16 骨运输后11个月踝关节功能

图17 骨运输后11个月膝关节功能外观

图18 拆除外固定前X线片

拆除LRS后12个月复查：患者无不适，恢复原工作；右胫腓骨正、侧位X线片示：胫骨力线正常，新生骨形成好，胫骨接触端愈合好。腓骨2处骨折均愈合，远折端向后成角畸形。LRS已被拆除（图19）。

图19 拆除外固定后1年X线片