病例介绍

患者，男性，45岁。因“左小腿骨折术后肌腱、接骨板外露近1个月”求治。

2007年4月17日患者因“被重物挤压伤致左小腿出血、畸形3小时”以“胫腓骨开放骨折（左，Gustilo Ⅲb）”急诊入院（图1）。入院后即行胫腓骨开放骨折清创术、开放复位接骨板螺丝钉内固定术和自体游离皮片移植术。

图1 创伤后X线片

术后因术区皮肤坏死（图2）曾于2007年5月1日行清创术、取对侧腓骨复合组织皮瓣行带血管游离移植术，术后腓骨复合组织皮瓣坏死求治。

图2 左小腿远段正面观示所移植皮片部分坏死

骨科专科情况：平卧位。左小腿远段前、内、外三面皮肤缺损：长9cm、宽15cm。胫骨前肌、趾长伸肌、长伸肌、腓骨短肌及肌腱外露，肌腱呈脱水外观，肌肉表面为肉芽组织覆盖，表面有脓性分泌物，内侧部分皮肤坏死，外侧可见接骨板外露。伤口上缘前内、外侧分别可见一15cm创面和12cm长愈合手术瘢痕。右小腿中段有敷料包扎（图3）。左足背皮肤麻木。踝关节因痛拒绝活动。足趾血运好。

图3 左小腿及足外观

左胫腓骨正、侧位X线片：胫骨远段骨折，胫骨骨折远、近端之间有1段7cm长的腓骨，并以接骨板螺丝钉固定，骨折端间呈向内成角畸形。腓骨远段骨折，复位后以接骨板螺丝钉固定（图4）。右胫腓骨正位X线片示：右腓骨中下段缺如约7cm（图5）。

临床诊断

1.胫骨开放骨折清创内固定手术后感染（左，接骨板、螺钉）。

2.腓骨内固定术后感染（左）。

3.胫骨远段骨缺损（7cm）带血管腓骨皮瓣游离移植术后坏死（左）。

图4 左胫腓骨正、侧位术前X线片

图5 右胫腓骨正位X线片示右腓骨中下段缺如约7cm

4.小腿皮肤缺损（远段前、内和外侧，长9cm、宽15cm）（左）。

5.胫前动脉缺失（左）。

治疗原则

保留肢体，闭合创面，重建胫骨骨缺损。

治疗计划

1.通过使用清创术降低感染程度；应用Orthofix重建外固定架（LRS）固定胫骨，并于术中部分短缩患肢，术后再逐渐短缩患肢最终闭合创面。

2.二期实施胫骨近段截骨术，通过延长术恢复肢体长度。

治疗过程

（一）左小腿清创、Orthofix LRS置放术

创伤后1个月实施。术中去除内固定物、移植的腓骨以及炎性、失活的胫骨和软组织，将骨折远近端截平（图6~图8），术中即刻短缩肢体3cm，创面缩小（图9~图12），修整创面。

图6 盘中为部分清创术去除的内固定物、移植的腓骨以及炎性、失活的胫骨和软组织。图上方为清创术后左小腿中、远段外侧面

图7 清创术、Orthofix单边重建外固定架置放术后左小腿中、远段内侧面

图8 清创术、Orthofix单边重建外固定架置放术后左小腿中、远段外侧面

图9 通过L形扳手按反箭头方向旋转延长-短缩螺栓，使得肢体短缩

图10 左小腿前外侧面。左小腿被短缩3cm之后，创面已被缩小，将外露的腱性组织重叠

图11 用小腿远端前方的皮肤覆盖小腿前方外露的腱性组织。因胫骨缺损所致的死腔也被填塞

图12 术后左胫腓骨正、侧位X线平片示：胫、腓骨远段骨缺损4cm，胫、腓骨远、近端对线好

（二）术后治疗

第3天起逐渐短缩小腿，借助重建外固定架每日缩短4mm，分4次进行，最终闭合创面（图13、图14）。

1个月后行左胫骨近段截骨术。左胫骨近段截骨术后X线平片示胫骨近段截骨完全，截骨端间对位对线好，截骨近端可见3条斜行短的骨折线。术后10天开始延长肢体，每天1mm，分4次（图15）。

图13 术后第32天，被重建外固定架缩短，创面已无渗出物，伤口愈合

图14 术后32天X线片，胫骨骨缺损远、近端相接触，远折端向外侧移位1个骨皮质，腓骨远折端向外侧移位，腓骨远、近骨折端没有对位

图15 左胫骨近段截骨术后X线平片示胫骨近段截骨完全，截骨端间对位对线好，截骨近端可见3条斜行短的骨折线

随访结果

出院后拄拐患肢负重小于15kg行走。延长80天后停止，恢复原胫骨长度（图16、图17）。截骨术后8个月X线片显示新生骨形成好（ 图18）。截骨术后9.5个月外形满意。去除中部2枚Schanz针及近端1枚Schanz针。截骨术后11个月X线片证实骨坚实化好，骨折线消失，胫骨无畸形（图19）。去除LRS。

图16 延长80天后，左小腿前面观：左胫骨以LRS固定，小腿原伤口无感染复发征象

图17 延长80天后左胫腓骨正、侧位X线片示：胫骨中上段截骨端间隙长7cm，依稀可见新骨轮廓。胫骨远端骨折端间对位、对线好，内侧骨折线模糊

图18 截骨术后8个月左胫腓骨正、侧位X线片示胫骨上段新生骨密度较前明显增加，胫骨力线好、远段骨折线不清。外固定架诸针周围无密度减低影

图19 截骨术后11个月左胫腓骨正、侧位X线片示胫骨上段新生骨密度进一步增加。胫骨力线好。远段骨折线消失。仅胫骨近、远端有2枚Schanz针。腓骨远段骨折线清晰

拆除LRS1个月后复查：针道伤口均已闭合。原创面无感染征象。左小腿远端前内侧L形瘢痕略宽（图20、图21） 。

手术后2年随访，患肢无疼痛，双下肢等长，行走无跛行，髋、膝踝关节功能好（图22）。X线片显示胫骨远端和胫骨近端截骨处愈合良好，肢体长度恢复（图23）。

图20 截骨术后12个月（拆除LRS 1个月后）复查：针道伤口均已闭合，原创面无感染征象

图21 截骨术后12个月左胫腓骨正、侧位X线片示：胫骨上段新生骨坚实化好，胫骨力线好，远段骨折线消失。腓骨远段骨折不愈合

图22 截骨术后2年患者站立位，双小腿无畸形，患者下蹲位侧位观。患侧髋、膝、踝屈曲范围同健侧

图23 截骨术后2年左胫腓骨正、侧位X线片示：胫骨上段新生骨坚实化好，影像密度与邻近骨段相似。胫骨力线好，远段骨折线消失。腓骨远段骨折线仍明显，腓骨骨折端向后成角