病例介绍

患者，男性，40岁，河北承德人。2005年6月患者因“车祸致双侧股骨髁间骨折、骨盆骨折合并左胫骨开放骨折”于当地医院手术治疗。因“左小腿骨折术后胫骨外露并脓性渗出1个月”来北京积水潭医院就诊。

入院时骨科专科情况：平卧位，右大腿远段的前外侧有一20cm长纵行手术切口瘢痕，右小腿中、远段内侧有一长14cm、宽5cm的创面，远侧创面前方可见胫骨骨折块和捆绑其上的2个钢丝环，外露胫骨骨折块呈暗黄色，通过骨折间隙可见其深部有较多脓性分泌物。创面后方为肉芽组织（图1）。左膝内翻，髌骨下前方有一长5cm纵行手术切口瘢痕。双膝屈伸活动正常。右足肿胀，足跟部可见一约3cm×2cm皮肤坏死痂皮（图2）。足趾血运、感觉和活动好。

图1 术前外观

图2 跟部有皮肤坏死

右踝关节X线片（图3）：胫骨远段粉碎骨折，骨折累及长度9cm，骨折近端以2个钢丝环固定，内踝以一枚螺丝钉固定，骨折线清晰，胫骨略呈外翻。腓骨于踝关节水平8cm以近骨折，骨折远端呈向内短缩移位。

图3 右踝X线片

临床诊断

1.胫骨远端开放骨折术后感染（右，螺钉、钢丝）。

2.胫骨远端骨坏死合并皮肤缺损及畸形（右）。

3.股骨髁间骨折术后（双）。

4.骨盆骨折术后（开书型）。

治疗原则

治疗原则：保肢，保留踝关节修复创面，重建胫骨。

治疗方案

1.彻底清创，重建外固定架跨踝关节固定，开放创面。

2.换药，用植皮术修复创面。

3.用截骨术、骨运输术重建缺损的胫骨。

4.尽可能保留踝关节功能。

治疗过程

伤后2个月，实施LRS外固定架胫骨固定术，远端穿针在跟骨上跨踝关节固定（图4）。再实施清创术，术毕开放伤口（图5）。术后胫腓骨正、侧位X线片示：借助平片标尺测量切除坏死胫骨10cm（图6）。

术后33天，肉芽组织填满创面（图7），行同侧大腿取皮、小腿创面游离植皮术。

图4 外固定术中透视

图5 清创术后外观

图6 清创术后X线片

图7 清创术后33天，植皮术前创面外观

植皮术后37天所移植皮片成活（图8），行胫骨近段截骨术（图9）。术后常规骨运输，并嘱患者开始功能锻炼（图10）。

截骨骨运输术后3个月，将跨踝关节外固定架改为不跨踝关节外固定架固定（图11）。术后嘱患者积极开始踝关节功能锻炼。

截骨骨运输术后7.5个月，胫骨骨缺损端相接触，X线片示远折端向内侧移位，接触端间接触面不平整（图12）。实施胫骨骨接触端清理术（图13）。术后继续骨运输。

图8 植皮术后37天，截骨术前外观

图9 截骨术后X线片

图10 骨运输治疗中进行功能锻炼

图11 截骨术后3个月外观，非跨踝固定

图12 截骨术后7.5个月X线片，断端不平整

图13 断端清理术后X线片

随诊结果

接触端清理术后2周，小腿远端伤口无脓性分泌物（图14）；接触端清理术后5周，右小腿远端伤口缩小，无脓性分泌物（图15）；8周后右小腿远端伤口间隙消失（图16）。

骨运输术后15个月，患肢无感染征象（图17）。右胫骨X线片示新生骨形成好，胫骨缺损接触端骨折愈合（图18）。当日去除外固定架，之后持双拐部分负重行走。

外固定架被拆除1周后患者来院复查时与患有相似损伤的患者进行交流（图19）。拆除外固定架后的右小腿无畸形，拆除外固定架针道无红肿，尚未闭合（图20），X线片示：位于右胫骨中段的新骨形成好，骨接触端愈合。胫骨已无外固定架固定（图21）。

图14 断端清理术后2周外观

图15 断端清理术后5周外观

图16 断端清理术后8周外观

图17 骨运输15个月外观

图18 骨运输15个月，去除外固定前X线片

图19 患者间交流

图20 拆除外固定1周外观

图21 拆除外固定1周X线片

拆除外固定架后4.5个月，患者完全负重行走。右小腿无畸形，感染无复发，右踝关节主动跖屈40°，主动背伸到中立位（图22）。患者屈髋正常，最大下蹲位受限，完全弃拐站立，右膝关节最大屈膝120°（图23）。

图22 拆除外固定后4.5个月外观及功能

图23 拆除外固定4.5个月患肢髋、膝功能