病例介绍

患者，男性，29岁，工人。因“左胫骨外伤术后骨外露4个月”就诊。2005年5月29日患者在工作时左小腿被铲车撞伤致胫骨开放骨折（图1），于当地医院急诊行清创术，开放复位接骨板螺丝钉内固定术，术后皮肤坏死、伤口感染。曾接受清创术、皮瓣转移覆盖术和外固定架固定术共3次，因胫骨外露并渗出于2005年9月5日到北京积水潭医院就诊。

图1 外伤后X线片显示左胫、腓骨骨折

骨科专科情况：持双拐步入，左下肢不负重。左小腿前内侧有一单边外固定架，左小腿中段前外侧皮肤缺损，创面长14cm、宽3cm。胫骨前内侧面外露，骨质呈暗黄色，表面有多个钻孔，其内无肉芽组织生长。伤口周围红肿，有少许脓性分泌物（图2）。患侧肢体髋关节和膝关节活动范围正常。左踝关节僵于跖屈20°。胫前肌和伸趾肌腱无收缩。足趾感觉、血运好，伸趾不能，屈趾活动存在。2005年9月15日左胫骨正、侧位X线片示胫骨中段骨折复位好，以外固定架固定，胫骨中段有多个孔；腓骨近段缺如（图3）。

图2 入院时外观

图3 入院时X线片

临床诊断

1.胫骨中段骨折术后骨坏死（左，外固定架）。

2.小腿皮肤缺损（左，近段，前内侧）。

3.胫前肌断裂（左）。

4.伸趾肌腱断裂（左）。

5.踝关节僵直（左）。

治疗原则

保留患肢，治疗感染，修复胫骨骨缺损和皮肤缺损。

一期使用清创术结合LRS外固定架置放术控制感染，二期使用骨运输术修复胫骨骨缺损和创面。

治疗过程

伤后6个月，行左小腿清创术、胫骨外固定架固定术。先于胫骨内侧安放LRS，然后实施清创术。术后左小腿中上段前内侧创面呈干河床状，长15cm、宽5cm（图4~图6）。术后33天换药，左小腿中上段干河床状创面已被肉芽组织填满（图7）。

图4 切除的胫骨长12cm

图5 LRS外固定架固定胫骨和清创术后，左小腿中上段前内侧创面呈干河床状，长15cm、宽5cm

图6 术后左胫、腓骨X线片：左胫骨用外固定架固定，对线好，腓骨近段约13cm缺如。胫骨中段缺损12cm

图7 清创术后33天

清创术后33天，实施取同侧大腿内侧皮肤左小腿创面实施游离植皮术（图8）。

植皮术后21天左小腿创面上所植的皮肤完全成活，炎症体征消失（图9）。于中部钉夹上再拧入一枚Schanz针，在胫骨近段实施截骨术（图10）。截骨术后10天，开始骨运输。

图8 植皮术后外观

图9 植皮术后21天外观

图10 胫骨近端截骨术后外观

截骨术后20天，骨运输术开始后10天，左胫骨X线片：截骨端间隙约10mm，被运输骨段长度为6cm（图11）。骨运输开始后2个月，创面无感染征象（图12），左胫腓骨正侧位X线片示截骨段已被运输的距离为6cm，左胫骨对线好（图13）。

骨运输术后4.5个月，左小腿被运输骨段的前内侧表面出现溃疡（图14）；左胫骨正、侧位X线片示：被运输骨段与骨缺损远端接触，对位对线好。新生骨隐约可见（图15）; 患者携带外固定架可以正常屈膝和屈髋，踝关节僵于跖屈20°（图16），双侧胫骨长度不相等（图17），松开近端LRS钢针固定夹与连接棒使之可以滑动，行胫骨延长。

图11 截骨术后20天，骨段滑动开始后10天左胫骨X线片

图12 骨段滑动开始后2个月外观

图13 骨段滑动开始后2个月左胫腓骨正侧位X线片，骨段已滑动6cm

图14 骨运输术后4.5个月，左小腿被运输骨段的前内侧表面出现溃疡

图15 骨运输术后4.5个月，X线显示骨端接触

图16 骨运输术后4.5个月，患者携带外固定架患肢关节功能良好

图17 X线显示双侧胫骨不等长

骨运输后6个月，因左小腿远段前方溃疡没有愈合（图18），实施取同侧大腿刃厚皮片于左小腿溃疡部游离移植术（图19）。双胫骨全长正位测量X线片，右胫骨长度：335.0mm，左胫骨长度：335.2mm（图20）。

胫骨骨运输术后10.5个月（滑动延长结束后6个月），左小腿被运输骨段钉夹上的Schanz针已被取出一枚，所移植的皮片已成活（图21）；左胫腓骨正、侧位X线片示：胫骨中段新生的骨清晰可见，胫骨力线正常，被运输骨段由1枚Schanz针固定（图22）。

图18 骨运输后6个月，再次植皮术前外观

图19 植皮结束外观

图20 胫骨延长后X线片显示双侧胫骨等长

图21 胫骨骨运输术后10.5个月外观

图22 胫骨骨运输术后10.5个月X线片

骨运输术后15个月（滑动延长结束后1年），左小腿中段前方皮肤瘢痕，远段前方有一个2cm长的痂皮（图23） 。左胫骨正位X线片： 新生胫骨形成好，密度接近邻近骨段，骨缺损接触端骨愈合（图24）。于当日去除外固定架。

图23 胫骨骨运输术后15个月外观

图24 胫骨骨运输术后15个月，X线片显示新生骨形成好，接触端骨愈合

骨运输术后17个月，拆除外固定架后2个月，左小腿远段前方有一个花生米大小皮肤溃疡（图25），左胫骨正位X线片：胫骨中上段新生骨形成好，接触端骨折愈合好（图26）。于当日实施清创术。

图25 胫骨骨运输术后17个月，小腿前有一小溃疡

图26 胫骨骨运输术后17个月，新生胫骨形成好，接触端骨折愈合

随访结果

胫骨骨运输术后19个月，复查见左小腿无感染征象（图27），左胫腓骨正、侧位X线片示左胫骨缺损已被修复，新生胫骨密度与邻近部位的骨质接近，胫骨力线正常（图28）。患者可以完全站立，踝关节僵硬于中立位，患侧肢体屈髋和屈膝范围正常（图29）。

图27 胫骨骨运输术后19个月外观无感染

图28 胫骨骨运输术后19个月X线片

图29 术后19个月患肢功能外观