病例介绍

患者，男性，41岁。因“左小腿外伤术后胫骨外露6周”入院。6周前患者因外伤致胫骨近段骨折（图1）于当地医院行开放复位接骨板螺丝钉内固定术。因术后皮肤坏死，胫骨外露，于2005年7月8日入北京积水潭医院手外科，又转入创伤骨科就诊。既往体健。

骨科专科情况：左小腿近段前内侧可见一9cm长、最宽为4cm的创面，胫骨前内侧骨质外露。创面外缘可见接骨板，中部有一螺丝钉帽。胫骨内侧面呈暗黄色，远折端向内翘起，表面有少许肉芽组织。骨折近端胫骨骨质呈暗黄色，创面无渗出物（图2）。骨折端无异常活动。膝、踝关节活动正常。足趾远端血运、感觉活动正常。胫骨近段正、侧位X线片示胫骨近段骨折，骨折对位对线好，以接骨板螺丝钉固定。腓骨近段骨折，骨折对位对线好，以一枚克氏针和钢丝环固定（图3）。

图1 外伤后X线片

图2 入院时外观

图3 入院时X线片

临床诊断

1.胫骨平台骨折内固定术后感染（左，近段，接骨板螺丝钉）。

2.小腿皮肤缺损、胫骨外露（左，前内侧、近段）。

治疗原则

消除感染，修复失活的胫骨及创面。通过实施清创术和外固定架置放术清除感染。通过骨运输术修复胫骨骨缺损和皮肤缺损。

治疗过程

于入院后6周实施左胫骨Orthofix LRS混合重建外固定架置放、胫骨清创术。术中切除与外露的胫骨长度相同的骨段后，发现切除的胫骨前内侧面内缘骨质颜色正常，骨髓腔内肉芽组织新鲜；后外侧面和后面骨质表面有骨膜，骨质颜色正常；远近端髓腔内的松质骨富含血运，在切除之前应该还有血液供应（图4）。创面最长10cm、最宽8cm（图5）。创面旷置，无菌敷料加压包扎。术后左胫骨X线片示胫骨平台骨折以混合式外固定架固定，胫骨结节以远胫骨缺失9cm，骨折对线好（图6）。

图4 切除的胫骨

图5 手术后创面外观

图6 手术后X线片

术后换药，伤口逐渐缩小（图7）。

清创术后31日于胫骨远段行截骨术（图8、图9）。术后2周开始骨运输术（图10）。

图7 治疗中创面外观

图8 截骨术中

图9 截骨术后外观

图10 骨段运输滑动后18天X线片

随诊结果

截骨术后1个月，骨段运输2.7cm（图11），创面进一步缩小（图12）。截骨术后2个月余创面闭合、滑动距离加大（图13、图14) 。截骨术后3个月余胫骨缺损端相接触。

截骨术后5个月因骨接触端皮肤内陷（图15），行骨接触端清理术，皮肤松解术。

截骨术后1年左小腿原创面皮肤平整，无炎性体征，针道干燥（图16）; 左踝关节无内翻畸形（图17）; 骨缺损端愈合，新骨形成好（ 图18）。去除外固定架。

去除外固定架后1.5个月，伤口感染无复发（图19），患者下肢功能正常（图20），骨愈合好（图21）。恢复原来的工作（汽车司机）。

图11 截骨术后1个月X线片

图12 截骨术后1个月创面

图13 截骨术后2个月，创面闭合

图14 截骨术后2个月X线片

图15 截骨术后5个月，皮肤内陷

图16 截骨术后1年，断端清理7个月拆除外固定前外观

图17 截骨术后1年，踝关节功能外观

图18 截骨术后1年X线片

图19 去除外固定器1.5个月小腿外观

图20 去除外固定器1.5个月下肢功能外观

图21 去除外固定器1.5个月X线片