病例介绍

患者，女性，19岁。因车祸致右上臂开放性骨折手术后伤口渗出2.5个月就诊。2.5个月前，患者乘坐摩托车发生车祸致右肱骨干开放性骨折。于外院行清创术和外固定架固定术，半个月后再次行清创术、皮肤缝合术。因术后伤口持续渗出合并肱骨缺损于2007年10月29日到北京积水潭医院求治。患者一般情况好，情绪低落。

骨科检查：右上肢以单管状外固定架将分别位于肱骨和桡骨的2枚半针相连，肘关节处于屈肘30°位。肘关节背侧可见一横行7cm长瘢痕，肘关节外侧可见一个直径为1cm长的窦道，内有脓性分泌物溢出（图1）。肘关节压痛并有空虚感，局部皮肤温度高。右手仅虎口部感觉麻木，诸手指血运、感觉和活动正常。右前臂无法旋转。右肩关节前屈45°、后伸30°、外展45°、内收30°。

术后2个月X线片：肱骨干远段缺失约5cm，肱骨髁间骨折以2枚克氏针固定，单管状外固定架分别将位于肱骨和桡骨的2枚半针相连。肱骨远折端向后方移位明显。对位对线欠佳（图2）。

图1 右上肢入院时外观

图2 伤后2个月X线片，右肱骨干远段缺失约5cm，肱骨远折端向后方移位明显。对位对线欠佳

临床诊断

1.肱骨开放骨折清创、固定术后（右，远段，外固定架）。

2.肱骨骨折术后感染（右，远段）。

3.肱骨骨缺损（右，远段）。

4.桡神经损伤（右，远段）。

治疗原则

使用清创术并利用重建外固定架固定骨折端，治疗感染，为骨运输术做准备。尽量恢复患者的上臂长度，改善肘部软组织状态，为实施肘关节融合术打下基础。将肘部固定在患者要求的角度。二期实施骨运输术消灭缺损。

治疗过程和随访结果

就诊1周后，将原外固定架取出。3周后局部软组织条件好（图3），在臂丛神经阻滞麻醉下行实施肱骨重建外固定架置放术，左肘关节清创术。

图3 拆除原始外固定3周后外观

对肘关节进行清创术后，于肱骨中上段和中段分别置入2枚和1枚Schanz针，其中肱骨最近段的Schanz针位于肱三角肌附力点以远，以避免因限制三角肌的收缩而影响肩关节的活动。肱骨中段的Schanz针位于钉夹的第3孔，将钉夹的第1孔空置，以避免因此针道感染影响日后在两钉夹之间实施截骨术。用肘部外固定架连接肱骨近段的2枚Schanz针与位于尺骨中段的2枚Schanz针，使得前臂位于中立位，肘部位于屈曲约90°（图4、图5）。

术后30天外观，肘部后侧面可见伤口接近愈合，周围无红肿（图6）。术后60天复查，肘部后侧面可见愈合，周围无炎症体征，患者感觉肘关节和前臂固定在此位置时持物有力，在使用键盘时略感不便（图7）。

图4 术后外观

图5 术后X线片

图6 术后30天外观

图7 术后60天复查

术后2个月余，在臂丛神经阻滞麻醉下，在肱骨远侧钉夹的第1孔拧入一枚Schanz针，再在两个钉夹之间实施截骨术。术后10天开始骨运输术（图8）。

图8 截骨术后X线片

截骨术后1个月，骨运输术进行18天时复查，上臂中上段前方截骨部伤口甲级愈合，肘部无感染征象。按照患者的要求将肘部固定在屈肘约50°位。X线片示肱骨中上段交界的截骨端间间隙增宽近2cm（图9），增宽的距离与骨运输进行的天数相匹配，符合骨运输1mm/d的速度。

图9 截骨术后1个月外观和X线片

截骨术后4个月，骨运输术进行3.5个月复查，肱骨重建外固定架两个钉夹之间的距离明显增加，上臂外形无畸形，肘部无炎症体征。外固定架固定牢固。截骨部间隙增宽，长度约10cm，截骨的两端依稀可见新骨形成影像。被运输的骨段相对于肱骨近段向外侧移位2cm，与尺、桡骨近端的距离为2cm（图10）。当日在透视下通过调整外固定架，对移位的骨段进行了调整复位。

图10 截骨术后4个月，外观和X线片

截骨术后9个月，X线片示：肱骨新骨形成，其直径与邻近的主骨直径相当。肱骨被运输的骨段与肱骨近段对位对线好。借助X线片右侧边缘上的标尺可以计算出新生骨的长度为11cm（图11）。肱骨运输术已经完全达到既定长度。此时，骨愈合指数为0.9m/cm（ 9m/10cm），新生骨的坚实化还需要一定的等待时间。为了顺利完成肘关节融合术，必须改善肘部皮肤条件，同时最大限度地消除瘢痕可以满足女性患者对美观的要求。因此在新骨坚实化期间，对上臂和肘部实施皮肤扩张器置放术，而此时新生骨完全可以逐渐耐受皮肤扩张器的压力。为了有利于皮肤扩张器植入手术的顺利完成，将被运输的肱骨骨段上的2枚Schanz针拧出后行皮肤扩张术。

图11 截骨术后9个月X线片

截骨术后10个月，外观皮肤无感染（图12）; 18个月，上肢外侧体位像：肘部外侧和后侧隆起处为皮肤扩张器，上肢被肘关节外固定架固定于屈肘约40°；肘部后、外侧于肘关节远、近皮肤已被各自的皮肤扩张器扩张（图13）。X线片显示骨折未愈合（图14）。愈合指数为1.6。

图12 截骨术后10个月外观

图13 截骨术后18个月，皮肤扩张9个月后外观

图13 截骨术后18个月，皮肤扩张8个月X线片

鉴于患者年轻（小于20岁），新骨已接近实变期末，可以使患者接受肘部骨端清理术，肘关节融合术，接骨板螺钉内固定术和皮肤扩张器取出术，肘部瘢痕切除术，扩张皮瓣转移修复手术。

手术以肘部为中心取外侧切口，显露并行骨端清理术后，暴露肱骨远端、尺骨鹰嘴（图15）。将肱骨远端与尺骨鹰嘴对合后，把预弯的重建接骨板置于肱骨和尺骨后方，以螺丝钉固定，肘部固定在术前患者要求的屈肘60°位（图16）。取出上臂远段后侧皮肤扩张器（图17）。切除肘部瘢痕，修整扩张的皮肤，冲洗伤口后（图18），缝合伤口。缝合后，可见肘部瘢痕组织已被清除，外观得到很大的改善（ 图19）；X线片显示位置良好（图20）。

图15 切口显露

图16 接骨板折弯、置放

图17 取出皮肤扩张器

图18 皮瓣转移，准备闭合创口

图19 创口闭合后

图20 术后肱骨、肘部和前臂X线片

患者行肘融合术后1周，心情舒畅，伤口愈合良好，肘部大部瘢痕被消除（图21）。

图21 肘融合术后1周外观

肘融合术后3.5个月复查。上肢伤口除肘部前外侧伤口有直径约2cm大小的黑色痂皮外，均愈合良好。手部诸指均屈、伸活动自如（图22），精神状态好（图23）。X线正侧位片肱、尺骨间骨折线不清，肱骨新骨成骨良好，接骨板、螺钉和Schanz针固定无松动（图24）。

图22 皮瓣转移术后3.5个月外观

图23 患者生活照

图24 接骨板固定后3.5个月X线片

接骨板固定后9个月拆除外固定。拆除外固定架后1个月，患者肩关节活动范围良好。（图25）。正、侧位平片示：肱骨形态正常，肱骨中段新骨形成区骨质密度较前增加，接近相邻的骨质，肱骨与尺骨接触端之间骨小梁已经通过，骨折线消失，接骨板及螺丝钉固定稳定，肘部固定于屈肘60°（图26）；CT显示骨折位置好，尚未愈合（图27）。

图25 拆除外固定架后1个月肩关节活动外观

图26 拆除外固定后1个月X线片

图27 拆除外固定后1个月CT重建

拆除外固定后2个月，肘后部原瘢痕皮肤已被正常皮肤所取代（图28）；患者肘部外形，肩关节、前臂旋转和手部活动范围良好（图29）。

图28 拆除外固定后2个月肘部外观

图29 拆除外固定后2个月患肢功能情况