病例介绍

患者，女性，50岁，因“右大腿外伤术后1年取出内固定物后出现异常活动5个月”入院。患者于5个月前因交通事故致右股骨远段闭合骨折。3日后于当地医院行切开复位逆行交锁髓内针和记忆金属环内固定术（图1）。术后5个月X线片示股骨干中段骨折线清晰（图2）。术后约13个月后因骨折不愈合于当地医院行内固定物取出术，石膏夹板固定（图3）。

图1 术后1个月X线片示股骨干中段骨折，以逆行IMN及记忆金属环固定

图2 术后5个月X线片示股骨干中段骨折线清晰

图3 内固定术后13个月，内固定物取出术后3天

去除固定物2个月后右股骨X线片显示右股骨干中段骨折，骨折线清晰，骨折端向前、内成角畸形，远折端的骨质呈吸收表现，近折端可见骨痂（图4）。因骨折愈合征象不明显，来北京积水潭医院就诊。既往体健。

图4 拆除内固定后2个月

骨科专科情况：平卧位。右大腿前、外侧面示右大腿向外成角畸形，右大腿外侧近段、中段和远段分别可见4cm、8cm和两个1cm长纵行手术切口瘢痕。右大腿近段前外侧可见两个1cm长纵行手术切口瘢痕。髌腱前方有一个3cm长纵行手术切口瘢痕。大腿中下段皮肤表面可见广泛小米粒大小凸起的红疹（图5）。右大腿中下段交界处压痛，有异常活动。坐位时屈髋可达90°位。右膝关节因痛拒绝屈膝。足趾血运、感觉及活动好。

图5 本次术前外观

临床诊断

股骨干骨折术后骨折不愈合（右）。

治疗原则

外固定架临时加压，提高骨折端间稳定性，逆行IMN稳定固定。

治疗过程

入院后行手术治疗。患者仰卧位，经原髌腱前切口进入，用11mm的髓腔扩大器扩大股骨髓腔，插入直径为10mm、长度为32cm的Smith-Nephew公司的IMN并安装远端锁钉。于股骨髁前方避开IMN，借助Orthofix的LRS钉夹上的1孔和5孔拧入2枚螺纹钉（图6）； 通过股骨转子钉夹上的1孔和4孔，拧入2枚螺纹钉（图7），分别固定于对应处的骨内；安放、固定LRS（图8）。将IMN远端3枚锁钉借助瞄准器锁定。将LRS上的近侧钉夹滑动固定钮拧紧，松开远侧钉夹滑动固定钮。用L形扳手缓慢旋转牵开-加压螺栓（图9），使远侧的钉夹向近端滑动，从而使骨折端加压（图10）。

透视示与加压前相比骨折端间隙明显缩小（图11）。用2枚螺钉锁定IMN近端后，去除LRS，闭合伤口（图12、图13）。在麻醉下逐渐被动屈曲膝关节至正常范围。术后2天，嘱患者持双拐部分负重站立行走，恢复下肢诸关节活动度。

图6 骨折远端的外固定临时加压穿针

图7 骨折近端的外固定临时加压穿针

图8 骨折远端的外固定临时加压装置

图9 用L形扳手缓慢旋转牵开-加压螺栓使骨折端加压

图10 白线所指的血迹为远侧钉夹滑动之前的位置。远侧钉夹已向近侧滑动1cm

图11 与图6相比透视示骨折间隙明显缩小，IMN居中

图12 透视示已取出LRS，IMN远端已被3枚锁钉锁定

图13 术毕右大腿前外侧观，仅有数个使用钉皮器关闭的小切口

随访结果

术后2个月、5.5个月、1年复查X线片示骨折线仍清晰（图14~图16），患者情绪低落。鼓励患者增强信心，让患者完全弃拐行走。术后2年后患者复查，X线片示骨折线消失（图17），下肢无畸形，诸关节活动范围好（图18）。随行IMN取出术（图19、图20) 。

图14 术后55天X线片显示骨折端接触好，骨折线可见，骨折端两侧可见骨痂

图15 术后5.5个月右股骨及膝关节X线片显示骨折端接触好，骨折线可见，骨折端两侧骨痂呈肥大型不愈合表现

图16 术后1年右股骨及膝关节X线片骨折线仍然可见，仔细与图15相比骨折端两侧骨痂增加

图17 术后2年右股骨及膝关节X线片骨折线消失，骨髓腔相通，骨皮质厚度增加

图18 术后2年患者外观示右下肢无畸形，伤口愈合好，右下肢髋、膝和踝关节活动范围正常

图19 取出IMN后当日右股骨X线片示股骨干骨折愈合，内固定物完全被取出，膝关节完整，膝关节无骨性关节炎表现

图20 IMN取出术后右股骨干及髋关节正、侧位X线片示股骨干骨折线消失，髓腔通畅，内固定物完全被取出，髋关节形态正常