病例介绍

患者，男性，21岁，车祸导致骨盆骨折（B1）、左股骨干骨折及左胫骨开放骨折（GustiloⅢc）（图1A），合并腘动脉断裂、胫神经及腓总神经损伤。急诊行骨盆闭合复位外固定架固定，左股骨干外固定架临时制动，左胫骨干外固定架固定，腘动脉修补、胫神经腓总神经探查术，并通过外固定架固定膝关节（图1B）。术后出现肾功能不全。术后对左胫骨开放性骨折进行多次植皮及皮瓣手术。3个月时骨盆环恢复稳定，股骨干骨折不愈合合并成角畸形，折端分离（图1C）。拆除骨盆外固定架和跨膝关节的外固定架，并通过股骨的外固定架纠正成角畸形，对不愈合端加压（图1D）。加压术后4个月，股骨干外固定架针道感染（图1E），胫骨近1/3折端前内侧软组织缺损伴贴骨瘢痕，有脓性渗出（图1F），膝关节内翻畸形，屈伸活动范围为10°~0°，内翻应力试验（+），足底足背感觉麻木，各足趾、踝关节屈伸力弱，足背及胫后动脉搏动可触及。X线：股骨干骨折线清楚，胫骨近1/3骨折线清晰，中下1/3骨折线消失（图1E、F）。术前CT检查股骨骨折未愈合（图1G），小腿血管造影显示通畅（图1H）。

图1 第一次手术前后影像

A.骨盆骨折、左股骨干骨折和胫骨干骨折；B.第一次手术后；C.3个月后股骨干骨折不愈合并成角；

图1 第一次手术前后影像

D.外固定调整矫正畸形并断端加压；E.加压后4个月，外固定针道感染；

图1 第一次手术前后影像

F.胫骨前可见脓性渗出；G.再手术前CT检查骨折端情况；H.患肢血运的造影检查

临床诊断

1.股骨干骨折不愈合（左）。

2.胫骨干骨折不愈合（左、感染性）。

3.膝关节外侧副韧带损伤（左、陈旧）。

4.胫神经、腓总神经损伤（左、陈旧）。

5.外固定架针道感染（左）。

6.慢性肾功能不全。

治疗原则

股骨更换固定物，使用“手风琴技术”促进愈合；胫骨清创、去除死骨根治骨髓炎，骨段运输消灭缺损。

膝关节外侧副韧带损伤的治疗需等股骨、胫骨不愈合治愈后，再详细评价膝关节韧带的损伤程度，制定相应的手术方案。

治疗过程及随访结果

（一）第一次手术，胫骨扩创，胫骨、股骨分别更换为延长用外固定架

先行股骨侧手术。虽然股骨外固定架针道感染，但尚未松动，有一定的固定作用。为省去股骨重新复位的时间，先保留原外固定架，在其前方，避开现有针道增加另一延长用外固定架（图2A）。然后拆除原外固定架，利用延长外固定架进行试验性牵开，透视下确认能顺利牵开或使折端加压（图2B）。

胫骨扩创后，截除不愈合端的死骨，缺损约3cm（图2C），贴骨瘢痕破损，不愈合端外露。原有外固定架妨碍计划用的延长外固定架，先拆除担心过多的反常活动会导致血管的损伤。先在前外侧用临时的外固定架固定，直视恢复对位对线，根据不愈合两侧的胫骨嵴确认没有明显旋转畸形，通过前外侧的外固定架维持。再拆除原有前内侧外固定架，改用延长用外固定架（图2D）。为了尽可能避免扩创部位造成骨运输截骨端的感染，将截骨过程和扩创步骤分两次手术进行。术后大体（图2E）和X线片（图2F）。

图2 股骨、胫骨更换延长用外固定

A.股骨手术后外观，

图2 股骨、胫骨更换延长用外固定

B.术中股骨可顺利牵开和加压；C.胫骨手术去除部分死骨，X线片显示缺损；D.在原有外固定未拆除前安装延长外固定器，然后去除原有外固定；

图2 股骨、胫骨更换延长用外固定

E.术后外观；F.术后X线片

（二）加压-牵开-再加压治疗股骨干骨折不愈合

术中更换延长外固定架后并维持加压2周，之后以每次0.25mm、每6小时1次的速度和频率持续牵开不愈合端。牵开14天后，不愈合端通常有10～14mm的间隙，间隙内可见新生的骨痂（图3A）。停止牵开并维持2周后，再以相同的速度和频率（每次0.25mm、每6小时1次）短缩（图3B），可见新生的骨痂被挤压于不愈合端，相当于“自身植骨”。

当不愈合端接触后再次逐渐加压时，出现继发10°内翻和7.5°向后成角畸形（图3C）。首先将延长的外固定架更换为带一个球窝关节的延长外固定架连杆（图3D），通过复位器进行矫正内翻（图3E）和向后成角畸形（图3F）。矫正后残留5°内翻和8°向后成角（图3G）。

图3 加压-牵开-再加压治疗股骨干骨折不愈合

A.术后加压后2周开始牵开，14天后牵开的X线片；B.术后再次加压X线片；C.X线检查发现股骨成角；D.更换可矫形外固定器；

图3 加压-牵开-再加压治疗股骨干骨折不愈合

E.复位器矫正内翻原理；F.复位器向后成角矫正原理；G.矫正后X线片

维持加压直至骨折愈合。自更换外固定架并加压至骨折愈合总共6个月时间，拆除外固定架前（图4A）和拆除外固定架后3个月X线片（图4B）均示骨折愈合良好。

图4 骨折端加压后更换矫形外固定器后6个月，股骨骨折愈合

A.拆除前；B.拆除后

（三）胫骨干不愈合、骨缺损的治疗

胫骨感染性不愈合经过扩创、更换外固定架固定后，术后发现出现足外旋约40°～50°的畸形（图5A）。分析原因：原始胫骨干骨折是三段，扩创时中下段已经发生旋转畸形愈合。扩创过程中直视下根据中上段骨缺损两端的胫骨前嵴为复位标志造成了足的外旋畸形。正常步态行走时，平均足部前进角度是外旋6°～7°，外旋畸形需要通过髋关节的内旋以及足跟跖屈、前足内收旋后进行代偿（Paley，2005），而显著的外旋畸形仍不能完全得到代偿，会导致日后严重的行走障碍，需要尽可能矫正。

进一步的治疗先行矫正外旋畸形。现在即将用于骨运输的外固定架不能矫正外旋畸形。术中仍然先于小腿前外侧用单边带球窝关节的外固定架临时固定，拆除前内侧外固定架，通过临时的前外侧外固定架矫正外旋畸形并临时固定后，再于前内侧重新用下一步骨运输用的外固定架最终固定（图5B），拆除临时外固定架后的大体和X线片（图5C）。由于更换针道的位置邻近截骨端，计划3～6个月后待针道愈合再截骨运输。

半年后，现有针道无渗出，原有针道愈合良好，小腿没有创面（图5D），血沉、CRP正常。计划于胫骨远段干骺端部位截骨，同时增加最远端夹钳上Schanz针的数量以增强稳定性。术中注意保护骨膜。经过钻头周围骨皮质后，骨刀配合完全截断皮质骨，并通过外固定架进行截骨端的加压。术后X线片见图5E。维持截骨端加压2周后，以每次0.25mm、每6小时1次的速度和频率进行牵开。1个月后，缺损两侧骨质即将接触，不愈合端呈圆锥形，不适合加压，且侧位像上对位差，远端在近端后方（图5F）。为了确保愈合顺利进行且力学强度好，对接触部位进行自体髂骨取骨植骨，同时通过增加滑动骨段的Schanz针和延长杆的距离调整对位，调整和植骨术后X线片见图5G。植骨术后8个月，胫骨感染性不愈合达到骨性愈合，并拆除外固定架（图5H）。

（四）进一步的治疗计划

经过1年多的如期治疗，患者股骨干的非感染性不愈合和胫骨干的感染性不愈合均达到骨性愈合，伤口闭合，感染没有复发。植骨术后双下肢全长正位影像学发现：患者存在膝内翻（图5I）。具体测量值（Paley，2005）：股骨远端机械轴外侧角（mechanicallateraldistalfemoralangle，MLDFA，正常值87.5°±2.5°）分别是87°（健侧）和93°（患侧），胫骨近端内侧角（medialproximaltibialangle，MPTA，正常值87°±2.5°）分别是80°（健侧）和84°（患侧），关节线相交角（jointlineconvergenceangle，JLCA，正常值0°～2°）分别是外翻1°（健侧）和内翻8°（患侧）。

图5 骨段运输治疗胫骨缺损

A.胫骨清创后发现旋转畸形；B.安装带球头外固定，矫正畸形，然后再次安装延长外固定；

图5 骨段运输治疗胫骨缺损

C.矫正后拆除临时外固定前后外观和拆除后X线片；D.截骨延长6个月后的外观和X线片；

图5 骨段运输治疗胫骨缺损

E.胫骨远段截骨术后；F.胫骨骨段运输1个月后；G.为促进骨段接触后的愈合，骨端植骨；H.植骨术后8 个月胫骨愈合，拆除外固定；I.下肢力线片

外侧副韧带重建的前提是将膝关节的骨性结构矫枉过正于轻度外翻位。当同时存在胫骨内翻合并轻度的股骨内翻畸形（股骨内翻不超过5°）时，通过单纯对胫骨矫正至轻度外翻可以使患者术后能够良好地耐受，避免股骨侧的截骨矫形（Paley，2005）。

对该患者下一步的治疗包括：一期通过胫骨近端外翻截骨矫正至轻度外翻位，然后行韧带重建术。