病例介绍

患者，男性，42岁，主因“机器绞伤左小腿及踝关节3 小时”来院就诊。查体: 生命体征平稳。左踝关节水平环形伤口，达周径的3 /4 以上，伴皮肤剥脱，软组织仅后外侧连接。伤口内有骨质外露( 图2-1-1A) 。小腿中下段有反常活动。足趾末梢毛细血管充盈好，感觉活动存在，足背及胫后动脉搏动触摸不清。X 线: 左胫骨中下段骨折，内踝骨折，腓骨多段骨折，踝关节脱位( 图2-1-1B) 。

临床诊断

1. 胫腓骨骨折( 左，开放，胫骨中下段，腓骨多段) 。

2. 踝关节骨折脱位( 左，开放，Gustilo Ⅲb) 。

治疗原则

清创、固定及骨组织、软组织重建。

治疗过程及随访结果

（一）急诊处理

术中清创后，发现胫骨骨折端通过潜行剥脱的皮肤和伤口相通。Z形纵行延长伤口协助清创和复位。术中小腿前方肌群的肌腹大部分被去除。

先复位并用拉力钉固定内踝，由于外踝近侧有缺损，将外踝用克氏针固定于胫骨远段。最后在前外侧应用双边双平面外固定架固定。两个平面在安全范围内尽可能互相垂直，并通过Schanz针连接成V形的立体结构。在内侧楔骨、骰骨和跟骨各打一枚Schanz针，和小腿的连杆相连，将踝关节置于中立位，闭合创面（图1C、D）。此时，开放的骨折脱位得到了及时有效的固定，为以后的软组织重建手术打下基础。

术后除进行周到的常规护理外，注意足趾跖趾关节和趾间关节的被动背伸活动，防止并发爪形趾畸形。

图1 左小腿外伤第一次手术前后

A.外观；B.X线片；C.术后外观；D.术后片

（二）“手风琴技术”（accordion technique）治疗胫骨干非感染骨折不愈合

1.病情介绍

伤后13个月时，经过一系列软组织重建手术后，创面完全闭合超过3个月，胫骨骨折端至踝上部位广泛瘢痕，皮肤弹性差，足底足背感觉存在，无主动伸踇、伸趾，足趾末梢毛细血管充盈好，不能触及足背及胫后动脉搏动，X线示胫骨干骨折愈合（图2A）。为了清楚反映胫、腓骨愈合情况，拆除足部的连杆和小腿外固定架的一个边后再拍X线发现内踝骨折愈合，胫骨及外踝近端均不愈合（图2B）。血沉、CRP均正常。诊断：胫、腓骨骨折不愈合（非感染性）。

图2 手术后13个月

A.外固定遮挡的X线片；B.拆除部分外固定，发现胫骨骨折未愈合

2.治疗过程及结果

术中要将现有针-杆外固定架系统更换为单边的延长外固定架。为了避免再次复位，先拆除前内侧的边，于前内侧安置延长外固定架（ 图3A），再拆除另一个边。术中务必透视下确认能够顺利牵伸且加压不会导致移位。术中试验性牵开10mm确认能牵开后（图3B），再短缩至加压（图3C）。术后X线片显示胫骨对位、对线良好（图3D）。

图3 延长手术

A.安装延长外固定架术后外观；B.术中试验性牵开；C.术中短缩加压；D.手术后X线片

术后维持加压2周后，开始以每次0.25mm、每6小时1次的速度和频率逐渐牵开10~14mm，骨折端内有云雾状骨痂出现（图4A）。等待2周，再以相同的速度和频率逐渐短缩。在短缩过程中出现远端针道的感染、松动，局部出现红肿及脓性渗出（图4B），伴发热。静脉抗炎2周后，局部症状改善，不愈合端加压（图4C）。更换松动的Schanz针，并维持加压2周（图4D）。重复上述加压-牵开-再加压周期2次（图4E~H）。

图4 “手风琴技术”

A.术后2周起，以每次0.25mm，每6小时1次的速度和频率逐渐延长，2周后片；B.以相同频率逐渐加压；

图4 “手风琴技术”

C.加压结束后；D.维持加压2周；E.二次牵开；

图4 “手风琴技术”

F.二次加压；G.三次牵开；H.三次加压

第三次加压后，维持加压状态，鼓励患者开始部分负重并逐渐增加重量，直至能完全负重。再拧松一侧的夹钳，进一步降低外固定架分担的外力，当能完全负重行走时，考虑拆除外固定架。拆除外固定架前，拆除连杆的大体像（图5A）和X线片（图5B）。拆除外固定架后2个月大体像显示由于踝部皮肤血供差一个针道仍有溃疡未愈合（图5C），需要继续换药。X线片示胫骨达到骨性愈合，腓骨仍未愈合，但外踝和胫骨远段交叉愈合（图5D）。

图5 外固定拆除

A.拆除前大体像；B.拆除前X线片；C.拆除后2个月一针道皮肤溃疡；D.拆除后2个月的X线片，外踝和胫骨交叉愈合