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患者，男性，59岁，主因“坠落伤致右踝关节功能障碍3周余”收入院。查体：右踝内侧多处皮肤结痂，向后脱位（图1A）。踝关节明显反常活动，足趾感觉活动好，可触及足背动脉、胫后动脉搏动。X线示腓骨骨折，胫骨远段骨折累及负重区关节面，关节面粉碎（图1B），进一步检查胫骨远端CT，显示胫骨远端粉碎状况（图1C、D）。
临床诊断
1.Pilo骨折（右，陈旧）。
2.腓骨骨折（右，陈旧）。
3.皮肤损伤（右踝）。
图1 陈旧Pilon骨折
A.术前外观；B.术前片；C.术前CT；
图1 陈旧Pilon骨折
D.CT术前重建片
治疗过程及随访结果
治疗原则
Pilon骨折的治疗原则包括：恢复下肢力线、复位关节面、在尽可能保留血运的前提下稳定固定和术后早期功能训练。
图1 陈旧Pilon骨折
A.术前外观；B.术前片；C.术前CT；
图1 陈旧Pilon骨折
D.CT术前重建片
治疗过程及随访结果
因为内踝存在皮肤软组织损伤，AO提倡的用于Pilon骨折的前内侧弧形切口不适合。踝关节前方入路能够完成干骺端的复位以及关节软骨下方的植骨。为了增加两个切口之间的皮桥宽度，腓骨切口尽可能偏后，即在腓骨远段后外侧（图2A）。通过跨关节的外固定架进行牵开，有利于腓骨长度的恢复。
先于内侧安置带运动轴的跨踝关节外固定架（Orthofix De Bastiani，2000）。通过导向器使外固定架活动轴定位于距骨外侧突的顶点（图2B）（Paley，2005），且前方的针位于距骨颈的上下缘中央，跟骨的针位于结节的后上方（越靠上将来会有越大的背伸角度）。通过导向手柄用2根克氏针临时固定。距骨颈的Schanz针在冠状位上应平行距骨穹隆顶部关节面，针的深度通过足部的正位透视像决定（图2C）。跟骨的Schanz针也和距骨穹隆顶部关节面平行，深度通过跟骨轴位透视确定（图2D、E）。于小腿中段纯内侧拧入2枚Schanz针，使外固定架连杆位于小腿和踝关节纯内侧（图2F）。
在外固定架牵开的帮助下，按照计划完成腓骨的切开复位内固定。经踝关节前方入路，经过干骺端前方的“骨折窗”（fracture window）显露预计植骨区（图2G），在踝关节中立位下经外固定架牵开关节间隙并纠正干骺端的成角畸形后，先使后踝和胫骨远段前结节骨块复位并临时固定（图2H）。分别固定后踝和内踝，并在干骺端植自体骨，恢复塌陷的关节面并矫枉过正。放松外固定架的牵开，通过胫骨滑车的对合协助关节面的复位（图2I）。缝合切口时张力较高。手术后将外固定架的活动关节锁定于踝关节中立位促进软组织修复。
图2 手术过程
A.切口设计；B.关节轴定位；C.距骨固定针的穿入；
图2 手术过程
D.跟骨固定针的穿入；E.完成足部穿针后的外观和透视像；
图2 手术过程
F.完成穿针固定后的外观像；G.胫骨前方“骨折窗”准备植骨；H.复位过程
图2 手术过程
I.复位结束
术后2天伤口红肿，有水疱（图3A）。术后X线、CT（图3B）显示复位良好。术后2周切口愈合顺利，开始以1mm/d的速度牵开关节间隙，每天分4次进行，并鼓励踝关节活动。10天后，关节间隙增宽（图3C）。
图3 术后系列片和随访
A.术后外观；B.术后片；C.关节间隙增宽；D.术后5个月拆除外固定连接棒X线片；
术后5个月，拆除外固定架前，先拆除连杆，拍片示骨折愈合（图3D）。术后7个月（拆除外固定架后2个月）X线及踝关节最大背伸位像（图3E）。术后2年X线可见创伤后骨性关节炎表现（图3F），但患者日常生活行走时无疼痛。
图3 术后系列片和随访
E.术后7个月X线片和外观；F.术后2年X线片
