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病例桡骨远段骨折合并迟发下尺桡关节半脱位——带运动轴的跨腕关节外固定架

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作者

滕星

案例诊断

骨筋膜室综合征；肱骨干骨折；尺桡骨骨折；尺骨茎突骨折；皮肤损伤；拇指指间关节骨折、脱位

病历摘要

病例介绍

患者，男性，44岁，主因“爆炸伤致左上臂、前臂和手部功能障碍2小时”就诊。查体：全身一般状况稳定，左手开放伤口；左前臂、手部软组织张力高；左上臂及腕部反常活动；左手指感觉麻木，不敢活动，末梢淤血（图1A）。X线片示左肱骨干中段粉碎骨折，左尺桡骨远段骨折，左尺骨茎突骨折（图1B），拇指指间关节骨折、脱位。

临床诊断

爆炸伤

1.骨筋膜室综合征（左前臂、手）。

2.肱骨干骨折（左，闭合）。

3.尺桡骨骨折（左，闭合，远段）。

图1

A.伤后外观；B.伤后X线片

4.尺骨茎突骨折（左，闭合）。

5.皮肤裂伤（左手）。

6.拇指指间关节骨折、脱位（左，闭合）。

治疗过程

治疗原则

常规清创、骨折复位和固定; 对前臂和手部进行彻底的减张，二期闭合减张伤口。

治疗过程及随访结果

（一）急诊行清创、减张、复位和固定术

清创结束后，先行前臂和手的彻底减张术（图2A），经前臂掌侧减张口内的Henry间隙显露桡骨骨折，经尺背侧另做切口显露尺骨骨折（图2B）。按术前计划分别对尺、桡骨进行复位、接骨板内固定后，于腕关节纯桡侧安装带球窝关节的跨关节外固定架（Orthofix）。透视下确认远端2枚Schanz针分别置于第二掌骨近1/3及中1/3（图2C），近端Schanz针位于桡骨接骨板近侧，经前臂桡侧切开直视下拧入，防止损伤绕神经浅支（图2D）。跨腕关节外固定架能够术后早期进行腕关节屈伸练习的关键是：①外固定架置于冠状面，即纯桡侧，而不能是桡背侧；②安装连杆时腕关节置于桡偏尺偏中立位；③球窝关节活动轴位于头月关节水平（De Bastiani，2000）（图2E）。术中放松位于头月关节水平的球窝关节，透视下被动最大限度屈伸腕关节无半脱位（图2F）。术中用肌腹覆盖内固定物，适当缩小前臂减张的创面及术中X线片示骨折达到解剖复位，下尺、桡关节对合正常，内固定物和外固定架针位置、长度均合适（图2G），通过外固定架将腕关节固定于中立位，然后依次复位固定拇指的指间关节，对肱骨干行切开复位接骨板内固定（图2H）。

术后早期鼓励患者主动活动肩关节，进行手指的被动伸直练习防止屈指挛缩。每日放松头月关节水平的球窝关节进行几次腕关节的被动屈伸练习，然后固定于中立位。

图2 手术过程

A.前臂和手部清创、减压后外观；B.背侧切口显露尺骨；

图2 手术过程

C.第2掌骨穿针外观和透视照；D.桡骨穿针进针点；E.活动轴定位；

图2 手术过程

F.活动轴活动范围透视照；G.手术结束后外观和X线片；

图2 手术过程

H.肱骨干术后片

（二）减张切口的闭合

术后2周时，前臂和手部的减张创面清洁（图3A）。手部背侧伤口无张力下直接缝合，鱼际及前臂创面取大腿中厚皮片植皮（图3B）。术中在麻醉下被动屈伸腕关节及被动伸直手指、被动屈伸肘关节改善活动度（图3C）。术后3周拆除外固定（图3D）。

图3 术后外观

A.术后2周前臂和手部外观；B.减张、植皮术后；

图3 术后外观

C.术后功能锻炼外观；D.术后3周后拆除外固定

（三）迟发下尺桡半脱位的治疗

植皮术后腕关节X线片示下尺桡关节出现半脱位，进一步CT得以确认为尺骨头向背侧半脱位（图4A）。如果得不到及时必要的复位，陈旧的尺骨远端背侧半脱位会导致日后的前臂旋转功能受限，尤其是旋后功能受限。

手术中麻醉后先试行闭合复位。被动旋前时脱位增大（图4B），被动旋后时复位成功（图4C），克氏针临时固定（图4D）。在尺骨钻孔前先用克氏针定位，确认入针点在尺骨接骨板近侧（图4E），然后置入Schanz针，使前臂固定于旋后位。术中拔出临时固定下尺桡关节的克氏针后透视下确认单独应用外固定架能有效防止下尺桡关节再脱位（图4F）。术后外观（图4G）、X线、CT示半脱位已经纠正（图4H）。

术后继续按照第一次术后的方法进行训练，鼓励肩、肘、腕、手指的主动活动。术后3周拆除横弓及尺骨的Schanz针，下尺桡未见脱位复发（图4I）。开始练习前臂旋转。伤后5个月，X线示尺桡骨骨折愈合，肱骨干骨折不愈合（图4J）。