病例介绍

患者，男性，34岁。主因“车祸致四肢、头部外伤后8小时”入院。患者8小时前车祸致伤，伤后出现昏迷、头痛、头晕症状，头部及四肢疼痛、流血、活动受限。被人救起后送至当地医院行拍片、清创缝合、制动后由救护车送至笔者所在医院就诊。既往体健，否认药物过敏史。查体：T36.3℃，P122次/分，R18次/分，BP85/60mmHg。神志尚清楚，间断躁狂，查体欠合作。卧位，头部有伤口已缝合。双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。气管居中，甲状腺不大。双侧胸廓呼吸运动对称，左胸上部压痛（+），骨擦感（－）。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心、腹部查体无异常。骨科情况：右大腿外侧3cm伤口已缝合。右上臂畸形，肿胀，肱骨干压痛（+），反常活动（+），骨擦感（+）。右大腿，双侧小腿肿胀，畸形，压痛明显，骨擦音和反常活动（+）。右肩、肘、髋、膝关节和左膝关节因疼痛活动受限。四肢皮肤温暖，桡动脉和足背动脉搏动正常，手指及足趾感觉运动正常。X线片示：右股骨干骨折（图1）；右胫骨平台下骨折，腓骨头骨折（图2）；右肱骨干骨折（图3）；左胫腓骨多段骨折，腓骨头骨折（图4），肋骨骨折（右1），肩胛骨骨折（右）。头颅CT示：右硬膜外血肿（图5）。

图1 患者，男性34岁，车祸致多发损伤。右股骨前后位片示右股骨干骨折

图2 右胫腓骨前后位片和侧位片示右胫骨近端骨折、腓骨头骨折

图3 肱骨右干肱粉骨碎干骨前折后位片示

图4 左胫腓骨前后位片和侧位片示左胫骨多段骨折、腓骨头骨折

图5 急诊头颅CT示硬膜外血肿

临床诊断

根据患者的体格检查、X线片、头颅CT，入院诊断为多发损伤

1.肱骨干骨折（右，粉碎）。

2.股骨干骨折（右，开放，粉碎）。

3.胫骨近端骨折（右）。

4.腓骨头骨折。

5.胫腓骨骨折（左，多段）。

6.肋骨骨折（右1）。

7.颅脑损伤。

8.硬膜外血肿（右顶部）。

9.头皮裂伤（右顶部）。

10.肩胛骨骨折（右）。

治疗原则

对于这名多发损伤患者，可以采用损伤控制的治疗原则。把治疗分为3期：第1期，急诊手术对不稳定的骨折进行早期固定，控制出血，同时神经外科进行开颅血肿引流术。第2期，在重症监护病房对患者进行复苏、恢复，使其状况好转。第3期，当患者情况允许时对骨折改为最终的固定。

治疗过程

手术时，右侧股骨干骨折和胫骨近端骨折采用外固定架固定，股骨骨折的远近端各2根固定针（图6）；胫骨远端2根固定针，外固定架跨膝关节固定（图7）。左侧胫腓骨多段骨折行闭合复位外固定架固定术（图8）。对右侧肱骨干骨折行闭合复位外固定架固定术（图9）。外固定及颅脑手术后入ICU进行监护、恢复（图10）。

10天后患者病情稳定，再入手术室对骨折进行最终治疗。在全麻下取下外固定架，对股骨干骨折行带锁髓内钉内固定术；对右胫骨近段骨折行闭合复位经皮LISS内固定术；对左小腿行带锁髓内钉内固定术（图11）。14天后对右肱骨干骨折行切开复位LCP内固定术（图12）。

术后患者出现左侧踝关节背伸活动消失，足趾背伸活动消失，足背感觉消失。诊断为“腓总神经损伤”。膝关节前后位片和侧位片提示腓骨头骨折移位较大（图13），分析为腓骨头的移位造成的腓总神经损伤。1天后行腓总神经探查松解，腓骨头切开复位螺钉内固定术（图14、图15）。

图6 急诊行右股骨干骨折大体复位外固定架固定后X线片

图7 右胫骨近端骨折外固定架术后X线片

图8 左胫骨多段骨折外固定架固定术后X线片

图9 肱骨干骨折外固定架固定术后X线片

图10 双下肢外架固定术后体位像

图11 右股骨干骨折、左胫骨多段骨折带锁髓内钉固定，右胫骨近端骨折LISS内固定术后片

图12 右肱骨干切开复位内固定术后片

图13 术后出现左腓总神经损伤症状，膝关节前后位片和侧位片提示腓骨头骨折移位较大

图14 探查碎片造成腓总神经经挫伤，腓伤骨头骨折

图15 腓骨头骨折切开复位内固定术后片

随访结果

患者术后恢复好，未出现感染等并发症。6个月后复查，患者右股骨干骨折、右胫骨近端骨折、左侧胫腓骨多段骨折愈合良好，腓总神经损伤症状消失。下肢诸关节活动范围正常。