病情介绍

患者，男，51岁，因“发热5天”于2008年8月12日入院。5天前患者因劳累后出现发热，体温达38℃，伴寒战，全身酸痛，无咳嗽等。诊断为化脓性扁桃体炎，口服头孢类药物无效，体温升高达40℃。再次就诊，血常规（8.12）WBC 23.59×10⁹/L，N 94.8%，血压 80/60mmHg，血糖升高，尿糖及尿酮体阳性，为进一步诊治以“化脓性扁桃体炎，感染中毒性休克，2型糖尿病，糖尿病酮症”收入院。入院时尿蛋白75mg/dl，尿糖55.5mmol/L，尿酮体50mg/dl，血生化检查：AST 78U/L，ALT 68U/L，BUN 6.42mmol/L，Cr 132μmol/L。血气分析（未吸氧）：pH 7.51，PCO₂ 24.8mmHg，PO₂ 81mmHg，SO₂ 97.2%，HCO₃^- 19.9mmol/L。既往史：发现糖尿病4年，未规律诊治和监测。无其他疾病史。吸烟30年，每日20支，未戒烟。入院查体：T 38.8℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般情况可见，意识清楚，全身皮肤黏膜无苍白、黄染、出血点等。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性物。双肺未及干湿 啰 啰音和胸膜摩擦音。心率 98次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛。四肢关节无异常。

入院监测血压为85~90/55~60mmHg，血糖 17.5mmol/L，给予胰岛素（4U/h）静脉泵入降糖治疗、补液治疗以及左氧氟沙星抗炎治疗。8月13日血培养为肺炎克雷伯杆菌，抗感染加用头孢哌酮/舒巴坦。8月14日体温再次升高至39.9℃，伴寒战，血压下降（78/62mmHg），血气分析（文丘里面罩FiO₂ 0.4）：pH 7.493，PCO₂ 26.8mmHg，PO₂ 52.6mmHg，SO₂ 89%。8月14日肺部CT（图1，2）发现双肺外带多发斑片影，左上叶近胸膜处磨玻璃影中心密度降低，内有空腔，双侧胸腔积液，诊断双肺炎并胸腔积液。给予无创呼吸机CPAP 5cmH₂O，FiO₂ 0.45，血氧饱和度维持在98%~100%。

图1 双上肺外带多发斑片影，左上近胸膜处磨玻璃影内有空腔，双侧胸腔积液

图2 双下肺外带多发斑片影，双侧胸腔积液

经过抗感染（头孢哌酮/舒巴坦与左氧氟沙星联合）、控制血糖、保肝治疗、补充能量以及支持治疗，患者体温正常，白细胞下降。但腹部B超提示肝脏增大并回声异常，肝右叶可见大小约4.7cm×3.2cm低至无回声区，边界尚清楚，内壁欠光滑，未见胆结石等。行腹部增强CT发现肝多发低密度灶，肝右前下段及肝左叶内侧段可见低密度灶，边缘模糊，大小约39mm×29mm，增强后病灶中心强化不明显，病灶壁有强化，周围可见低密度水肿带，考虑肝脓肿（图3）。

图3 肝多发低密度灶，肝右前下段可见低密度灶，边缘模糊，大小约39mm×29mm，病灶中心强化不明显，病灶壁有强化，周围可见低密度水肿带

治疗中体温再次升高达到39℃，考虑感染控制不佳与肝脓肿有关，立即在超声引导下行肝脓肿穿刺抽出10ml黄色浑浊脓性液体，并生理盐水反复冲洗。引流脓液送细菌培养，结果与血培养一致为肺炎克雷伯杆菌。

最后诊断

肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿，脓毒血症，迁徙性肺炎并胸腔积液。

重要提示

1.中老年男性，急性起病，病初为高热、寒战，后出现休克和呼吸衰竭的表现；

2.有“未控制”的糖尿病史；

3.病程中发现肝脏病变，既往无肝囊肿病史；

4.无肝胆系统疾病史；

5.三代头孢联合左氧氟沙星治疗中出现体温再次升高，肝穿刺抽液后明显改善；

6.胸部和腹部CT：双肺肺炎并胸腔积液，部分伴空洞，肝脏多发低密度占位；

7.血和肝脓肿穿刺液培养均为肺炎克雷伯杆菌。

引流后3天体温一直正常。8月26日复查胸腹CT显示肝脏低密度病灶较前缩小（图4），肺炎较前明显吸收好转（图5，6）。头部MRI未见异常。经过3周抗生素治疗，患者体温正常，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难，无腹痛等。超声检查肝脏病灶较前缩小。血糖给予胰岛素治疗稳定。出院口服左氧氟沙星。

图4 肝脏低密度病灶较前缩小

图5 左上肺炎及空洞较前明显吸收，未见胸腔积液

图6 双下肺炎及胸腔积液较前明显吸收好转

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