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病例 糖尿病,发热、休克、双肺阴影并胸腔积液
作者
王臻
案例诊断
肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿;脓毒血症;迁徙性肺炎并胸腔积液
病例摘要

病情介绍

患者,男,51岁,因“发热5天”于2008年8月12日入院。5天前患者因劳累后出现发热,体温达38℃,伴寒战,全身酸痛,无咳嗽等。诊断为化脓性扁桃体炎,口服头孢类药物无效,体温升高达40℃。再次就诊,血常规(8.12)WBC 23.59×109/L,N 94.8%,血压 80/60mmHg,血糖升高,尿糖及尿酮体阳性,为进一步诊治以“化脓性扁桃体炎,感染中毒性休克,2型糖尿病,糖尿病酮症”收入院。入院时尿蛋白75mg/dl,尿糖55.5mmol/L,尿酮体50mg/dl,血生化检查:AST 78U/L,ALT 68U/L,BUN 6.42mmol/L,Cr 132μmol/L。血气分析(未吸氧):pH 7.51,PCO2 24.8mmHg,PO2 81mmHg,SO2 97.2%,HCO319.9mmol/L。既往史:发现糖尿病4年,未规律诊治和监测。无其他疾病史。吸烟30年,每日20支,未戒烟。入院查体:T 38.8℃,P 98次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg,一般情况可见,意识清楚,全身皮肤黏膜无苍白、黄染、出血点等。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,表面可见脓性物。双肺未及干湿啰音和胸膜摩擦音。心率 98次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音。腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肝区无叩痛。四肢关节无异常。

入院监测血压为85~90/55~60mmHg,血糖 17.5mmol/L,给予胰岛素(4U/h)静脉泵入降糖治疗、补液治疗以及左氧氟沙星抗炎治疗。8月13日血培养为肺炎克雷伯杆菌,抗感染加用头孢哌酮/舒巴坦。8月14日体温再次升高至39.9℃,伴寒战,血压下降(78/62mmHg),血气分析(文丘里面罩FiO2 0.4):pH 7.493,PCO2 26.8mmHg,PO2 52.6mmHg,SO2 89%。8月14日肺部CT(图1,2)发现双肺外带多发斑片影,左上叶近胸膜处磨玻璃影中心密度降低,内有空腔,双侧胸腔积液,诊断双肺炎并胸腔积液。给予无创呼吸机CPAP 5cmH2O,FiO2 0.45,血氧饱和度维持在98%~100%。

图1 双上肺外带多发斑片影,左上近胸膜处磨玻璃影内有空腔,双侧胸腔积液

图2 双下肺外带多发斑片影,双侧胸腔积液

经过抗感染(头孢哌酮/舒巴坦与左氧氟沙星联合)、控制血糖、保肝治疗、补充能量以及支持治疗,患者体温正常,白细胞下降。但腹部B超提示肝脏增大并回声异常,肝右叶可见大小约4.7cm×3.2cm低至无回声区,边界尚清楚,内壁欠光滑,未见胆结石等。行腹部增强CT发现肝多发低密度灶,肝右前下段及肝左叶内侧段可见低密度灶,边缘模糊,大小约39mm×29mm,增强后病灶中心强化不明显,病灶壁有强化,周围可见低密度水肿带,考虑肝脓肿(图3)。

图3 肝多发低密度灶,肝右前下段可见低密度灶,边缘模糊,大小约39mm×29mm,病灶中心强化不明显,病灶壁有强化,周围可见低密度水肿带

治疗中体温再次升高达到39℃,考虑感染控制不佳与肝脓肿有关,立即在超声引导下行肝脓肿穿刺抽出10ml黄色浑浊脓性液体,并生理盐水反复冲洗。引流脓液送细菌培养,结果与血培养一致为肺炎克雷伯杆菌。

最后诊断

肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿,脓毒血症,迁徙性肺炎并胸腔积液。

重要提示

1.中老年男性,急性起病,病初为高热、寒战,后出现休克和呼吸衰竭的表现;

2.有“未控制”的糖尿病史;

3.病程中发现肝脏病变,既往无肝囊肿病史;

4.无肝胆系统疾病史;

5.三代头孢联合左氧氟沙星治疗中出现体温再次升高,肝穿刺抽液后明显改善;

6.胸部和腹部CT:双肺肺炎并胸腔积液,部分伴空洞,肝脏多发低密度占位;

7.血和肝脓肿穿刺液培养均为肺炎克雷伯杆菌。

治疗和转归

引流后3天体温一直正常。8月26日复查胸腹CT显示肝脏低密度病灶较前缩小(图4),肺炎较前明显吸收好转(图5,6)。头部MRI未见异常。经过3周抗生素治疗,患者体温正常,无咳嗽、咳痰,无胸闷、呼吸困难,无腹痛等。超声检查肝脏病灶较前缩小。血糖给予胰岛素治疗稳定。出院口服左氧氟沙星。

图4 肝脏低密度病灶较前缩小

图5 左上肺炎及空洞较前明显吸收,未见胸腔积液

图6 双下肺炎及胸腔积液较前明显吸收好转

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参考文献

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