病情介绍

患者，女性，67岁。因“发热、咳嗽3天，全身冷汗12小时”入院。既往有“高血压病、脑出血”病史10余年，已有右侧肢体偏瘫。双脚趾真菌感染20余年。近3年患者右下肢反复发作红肿热痛，多家医院诊断为“右下肢丹毒”。1个月前患者右下肢丹毒再次发作，在其他医院给予过“青霉素、阿奇霉素”静脉滴注抗感染，右下肢丹毒已明显缓解，口服“罗红霉素”巩固治疗。本次入院情况：3天前患者受凉后出现发热、咳嗽，体温最高38.5℃，无寒战，咳少许黄黏痰，未引起重视，仍自服“罗红霉素”，12小时前患者出现全身冷汗伴呼吸急促、精神状态差，由家人送入院，收入ICU。入院后查体：T 39.3℃，P 174次/分，R 31次/分，BP 87/50mmHg，SpO₂ 85%（吸氧状态），嗜睡，全身湿冷，呼吸急促，右上肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，右上肺呼吸音增强。右下肢小腿皮肤稍红、不肿，两处脓性疱疹，皮温与对侧下肢无差别（图1）。双足趾皮肤溃烂、色苍白。右侧肢体肌力Ⅰ级，左侧肢体肌力Ⅳ级。双侧病理征阴性。辅助检查： WBC 13.9×10⁹/L，N 94.1%，PLT 275×10⁹/L，Hb 118g/L。动脉血气分析（FiO₂ 50%）：pH 7.36， PaO₂ 61mmHg，PaCO₂ 28mmHg，血乳酸（Lac） 8.4mmol/L。心电图显示快速心房颤动。

图1 右下肢丹毒，右侧小腿皮肤稍红，两处脓性疱疹

初步诊断

重症肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、高血压病、脑出血后遗症、右下肢丹毒、双足趾真菌感染、心房颤动。

重要提示

1.老年女性，有脑出血后遗症病史，生活不能完全自理；

2.右下肢反复发作丹毒，近1个月应用多种抗生素；

3.入院是以重症大叶性肺炎、ARDS、感染性休克为主要表现；

4.血培养、痰培养及丹毒脓疱疹培养均提示肺炎链球菌。

给予无创呼吸机辅助通气，开通中心静脉通路积极液体复苏，同时床边拍摄胸片。考虑患者病情重已出现多脏器功能衰竭，社区获得性感染革兰阳性菌可能性大，但患者长期反复住院治疗，革兰阴性菌感染不能排除，且患者合并双足趾真菌感染，给予头孢吡肟＋氟康唑经验性抗感染，兼顾革兰阳性、阴性菌及真菌感染并留取痰、血标本送检，同时刺破右下肢丹毒处疱疹，取渗液培养。胸片显示右上肺大片致密影（图2） 。

患者经处理后血压升至正常范围，但氧合无改善，结合患者胸片所示阻塞性肺炎及肺不张不能完全排除，给予气管插管，机械通气，同时行纤支镜支气管肺泡灌洗，保护性毛刷留取痰标本。纤支镜下各肺叶段支气管通畅同时吸出大量黄黏痰，肿瘤所致阻塞性肺炎、肺不张排除。入院后第2天胸部CT显示右上肺大片状的致密影，两下肺见斑片状的密度增高影，密度不均匀，边缘模糊。CT诊断为右上肺实变伴肺不张，两下肺炎（图3）。

图2 胸片显示右上肺大片致密影

图3-1 入院第2天胸部CT显示右上肺实变伴肺不张，两下肺炎

图3-2 入院第2天胸部CT显示右上肺实变伴肺不张，两下肺炎

图3-3 入院第2天胸部CT显示右上肺实变伴肺不张，两下肺炎

经治疗后患者病情逐步好转，休克纠正，氧合改善，第3天体温高峰降至38.0℃左右，血常规：WBC 9.0×10⁹/L，N 92.1%，痰、丹毒水疱渗液及血培养均为肺炎链球菌，对青霉素敏感，于是降阶梯抗感染，停用马斯平、氟康唑，改为青霉素抗感染，双足趾外用抗真菌药。第4天胸片右上肺大片致密影变淡（图4）。第5天起患者无发热，第7天患者成功脱离呼吸机拔管，复查胸片右上肺见片状模糊影（图5）。

胸部CT报告肺炎较前明显吸收好转（图6）。第11天病情平稳转出ICU。

图4 胸片显示右上肺大片致密影变淡

图5 胸片显示右上肺见片状模糊影,病灶较前明显吸收

图6-1 胸部CT显示右上肺斑片状致密影较入院第2天胸部CT明显吸收好转

图6-2 胸部CT显示右上肺斑片状致密影较入院第2天胸部CT明显吸收好转

图6-3 胸部CT显示右上肺斑片状致密影较入院第2天胸部CT明显吸收好转

1.Sonksen UW，Ekelund K，Bruun BG.Case of bacteraemic cellulitis by a non-haemolytic strain of Streptococcus pyogenes.Scandinavian Journal of Infectious Diseases，2007， 39： 262-264

2.Varghese R，Melo JC，Chun CH，et al.Erysipelas-like syndrome caused by Streptococcus pneumoniae.South Med J，1979，72： 757-758