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病例 发热、咳嗽、全身湿冷、右上肺实变
作者
郑瑞强;於江泉
案例诊断
重症肺炎;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征
病例摘要

病情介绍

患者,女性,67岁。因“发热、咳嗽3天,全身冷汗12小时”入院。既往有“高血压病、脑出血”病史10余年,已有右侧肢体偏瘫。双脚趾真菌感染20余年。近3年患者右下肢反复发作红肿热痛,多家医院诊断为“右下肢丹毒”。1个月前患者右下肢丹毒再次发作,在其他医院给予过“青霉素、阿奇霉素”静脉滴注抗感染,右下肢丹毒已明显缓解,口服“罗红霉素”巩固治疗。本次入院情况:3天前患者受凉后出现发热、咳嗽,体温最高38.5℃,无寒战,咳少许黄黏痰,未引起重视,仍自服“罗红霉素”,12小时前患者出现全身冷汗伴呼吸急促、精神状态差,由家人送入院,收入ICU。入院后查体:T 39.3℃,P 174次/分,R 31次/分,BP 87/50mmHg,SpO2 85%(吸氧状态),嗜睡,全身湿冷,呼吸急促,右上肺叩诊呈浊音,双肺呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音,右上肺呼吸音增强。右下肢小腿皮肤稍红、不肿,两处脓性疱疹,皮温与对侧下肢无差别(图1)。双足趾皮肤溃烂、色苍白。右侧肢体肌力Ⅰ级,左侧肢体肌力Ⅳ级。双侧病理征阴性。辅助检查: WBC 13.9×109/L,N 94.1%,PLT 275×109/L,Hb 118g/L。动脉血气分析(FiO2 50%):pH 7.36, PaO2 61mmHg,PaCO2 28mmHg,血乳酸(Lac) 8.4mmol/L。心电图显示快速心房颤动。

图1 右下肢丹毒,右侧小腿皮肤稍红,两处脓性疱疹

初步诊断

重症肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、高血压病、脑出血后遗症、右下肢丹毒、双足趾真菌感染、心房颤动。

重要提示

1.老年女性,有脑出血后遗症病史,生活不能完全自理;

2.右下肢反复发作丹毒,近1个月应用多种抗生素;

3.入院是以重症大叶性肺炎、ARDS、感染性休克为主要表现;

4.血培养、痰培养及丹毒脓疱疹培养均提示肺炎链球菌。

处理

给予无创呼吸机辅助通气,开通中心静脉通路积极液体复苏,同时床边拍摄胸片。考虑患者病情重已出现多脏器功能衰竭,社区获得性感染革兰阳性菌可能性大,但患者长期反复住院治疗,革兰阴性菌感染不能排除,且患者合并双足趾真菌感染,给予头孢吡肟+氟康唑经验性抗感染,兼顾革兰阳性、阴性菌及真菌感染并留取痰、血标本送检,同时刺破右下肢丹毒处疱疹,取渗液培养。胸片显示右上肺大片致密影(图2) 。

患者经处理后血压升至正常范围,但氧合无改善,结合患者胸片所示阻塞性肺炎及肺不张不能完全排除,给予气管插管,机械通气,同时行纤支镜支气管肺泡灌洗,保护性毛刷留取痰标本。纤支镜下各肺叶段支气管通畅同时吸出大量黄黏痰,肿瘤所致阻塞性肺炎、肺不张排除。入院后第2天胸部CT显示右上肺大片状的致密影,两下肺见斑片状的密度增高影,密度不均匀,边缘模糊。CT诊断为右上肺实变伴肺不张,两下肺炎(图3)。

图2 胸片显示右上肺大片致密影

图3-1 入院第2天胸部CT显示右上肺实变伴肺不张,两下肺炎

图3-2 入院第2天胸部CT显示右上肺实变伴肺不张,两下肺炎

图3-3 入院第2天胸部CT显示右上肺实变伴肺不张,两下肺炎

经治疗后患者病情逐步好转,休克纠正,氧合改善,第3天体温高峰降至38.0℃左右,血常规:WBC 9.0×109/L,N 92.1%,痰、丹毒水疱渗液及血培养均为肺炎链球菌,对青霉素敏感,于是降阶梯抗感染,停用马斯平、氟康唑,改为青霉素抗感染,双足趾外用抗真菌药。第4天胸片右上肺大片致密影变淡(图4)。第5天起患者无发热,第7天患者成功脱离呼吸机拔管,复查胸片右上肺见片状模糊影(图5)。

胸部CT报告肺炎较前明显吸收好转(图6)。第11天病情平稳转出ICU。

图4 胸片显示右上肺大片致密影变淡

图5 胸片显示右上肺见片状模糊影,病灶较前明显吸收

图6-1 胸部CT显示右上肺斑片状致密影较入院第2天胸部CT明显吸收好转

图6-2 胸部CT显示右上肺斑片状致密影较入院第2天胸部CT明显吸收好转

图6-3 胸部CT显示右上肺斑片状致密影较入院第2天胸部CT明显吸收好转

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参考文献

1.Sonksen UW,Ekelund K,Bruun BG.Case of bacteraemic cellulitis by a non-haemolytic strain of Streptococcus pyogenes.Scandinavian Journal of Infectious Diseases,2007, 39: 262-264

2.Varghese R,Melo JC,Chun CH,et al.Erysipelas-like syndrome caused by Streptococcus pneumoniae.South Med J,1979,72: 757-758

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