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患者，男，60岁，退休职工。因“大便带血1年”于2007年4月25日诊断为直肠癌入院。患者无少尿、蛋白尿、血尿既往史。5月7日进行“直肠癌”根治术。术后体温基本正常。5月25日出现高热，T 39℃，伴腹胀、气急，无咳嗽咳痰，无腹痛，5月26日T 40.8℃，R 30次/分，SpO2 90%~93%（吸氧 10L/min），两肺未闻明显干湿啰音，心率120次/分，腹部膨隆，无压痛，叩诊鼓音，移动性浊音（–），肠鸣音消失。动脉血气pH 7.37，PaO2 56mmHg，PaCO2 17mmHg，HCO3- 20mmol/L。血常规WBC 4.0×109/L，N 88.0%，Hb 75g/L，PLT 97×109/L，其后血象进行性上升。血肌酐（CREA） 57μmol/L。胸片两肺未见明显斑片状阴影（图1）。腹平片显示肠腔积气明显，未见液平面（图2）。当晚10时转ICU进行无创机械通气。
图 1 胸片（5月26日）：两肺未见明显斑片状阴影
图2 腹平片（5月26日）：肠腔积气明显，未见液平面
5月26日和5月27日共做2次血培养，拔除中央静脉导管并做培养，给予亚胺培南/西司他丁、替考拉宁、氟康唑（0.4g iv.gtt q.d）经验性抗感染治疗，治疗后体温逐渐恢复正常。3日后，2次血培养（5月26日和5月27日血标本）显示白色念珠菌，均无药敏试验。5月29日血肌酐升至130μmol/L，并出现少尿，但利尿后可使每日尿量基本恢复正常，血常规WBC 18.6×109/L，N 94%。5月31日再次发热，T 38.8℃，血WBC 19.4×109/L，N 93.6%，Hb 92g/L，PLT 110×109/L，其后的10日内有不同程度的不规则中度发热。6月1日，腹胀加重，肠鸣音消失，腹部无压痛及反跳痛，烦躁，血肌酐进行性上升至 489μmol/L，每日血培养报告均为白色念珠菌（无药敏试验），停用替考拉宁，改亚胺培南/西司他丁为头孢哌酮/舒巴坦，根据肌酐清除率（CLcr）减半氟康唑剂量。因患者腹胀加重而不能配合无创通气，同时随时准备行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH），故行经鼻气管插管机械通气、胃肠减压。6月2日起血常规恢复正常。6月7日，血培养白色念珠菌继续存在（无药敏试验），血肌酐（6月4日~6月7日）在850~859μmol/L，在每日托拉塞米注射液10~20mg静脉推注下，日尿量达2000~3000ml，动脉血气分析及血钾正常，当日与家属充分沟通后，决定停用氟康唑，改用卡泊芬净静脉滴入（首剂70mg iv.gtt q.d，次日起 50mg iv.gtt q.d），暂缓CVVH。6月8日血培养报告白色念珠菌（血标本分别为6月4日、6月7日各1次，其药敏均为氟康唑耐药、伊曲康唑敏感），6月9日血肌酐降至835μmol/L，其后逐渐恢复正常，6月8日起送检的血培养均阴性。6月11日起体温正常，腹胀缓解，肠鸣音3次/分，腹无压痛无反跳痛。开始经鼻肠管行肠内营养，6月12日进行中央静脉留置。但6月13日夜间再起高热，体温39.3℃，胸片两肺未见明显斑片状阴影（图3）。
图3 胸片（6月13日）：两肺未见明显斑片状阴影
6月13日即给予再次拔除中央静脉导管，血肌酐458μmol/L，经验性加用万古霉素，根据CLcr给予0.5g q.o.d，6月15日无发热，3日后血培养报告为松鼠葡萄球菌。
最终诊断
直肠癌，血流感染，急性肾衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭。
重要提示
1.直肠癌术后18日，发生高热、腹胀、气急、少尿，无咳嗽咳痰，无腹痛，两肺未闻干湿啰音，肠鸣音消失；
2.胸片两肺未见明显斑片状阴影。腹平片肠腔积气明显；
3.发生多次血流感染（白色念珠菌，松鼠葡萄球菌）；
4.耐氟康唑白色念珠菌血流感染引起非少尿性急性肾衰，血肌酐（6月4日~6月7日）达高峰在850~859μmol/L，卡泊芬净目标性治疗后血白色念珠菌次日即被清除，肾功能逐渐恢复；
5.2次高热经拔除中央静脉导管后得到不同程度的缓解；
6.ICU住院32日，曾进行无创和有创机械通气，病情好转后转出ICU。
6月15日脱离呼吸机，血肌酐降至189μmol/L。6月18日，停用卡泊芬净。6月19日，拔除气管插管，血肌酐152μmol/ L，WBC 9.0×109/L，N 82.6%，PLT 100×109/L。6月26日转外科继续巩固治疗。
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