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患者，男性，40岁，研究人员。因“发热、头痛4天，呕吐及视物双影2天”收入院。患者4天前受凉后出现发热，伴有头痛，全身肌肉、关节酸痛，2天前体温42℃，伴恶心，频繁呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物。在院外静脉滴注青霉素，恶心、呕吐减轻，体温未降，并出现视物双影、耳鸣、行走不稳。入院前一天排少量稀便一次，查便WBC 3~5个/HP，其他医院予以妥布霉素静脉滴注，入院当日自觉视物双影、走路不稳加重，双手完成精细动作困难，曾于起立时跌倒，当时无意识不清、抽搐等。急诊查WBC 9.9×109/L，分叶75%，杆状12%，Hb 154g/L，PLT 207×109/L。胸片显示：两肺多发斑片状阴影，不除外血源性肺脓肿及肺转移癌。为进一步诊治收入院。发病以来无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无腹痛、大便次数增加。食欲差，尿量少于400ml/d。既往史：10年前因纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结肿大，病理诊断为小细胞未分化型肺癌，但胸片未发现病灶，在肿瘤医院行放疗和化疗1年，定期复查病情控制良好。胜任正常教研工作。
入院查体
T 41.4℃，P 94次/分，R 30次/分，BP 155/80mmHg。神志清楚，应答切题，口齿欠清晰。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻发绀，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球外展运动受限。颈抵抗，呼吸浅快，双肺叩清音，双肺闻及大中水泡音；心界无扩大，心率94次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；凯尔尼格征（Kernig sign）阳性，余病理征未引出。
实验室检查
患者入院后查脑脊液常规：外观混浊，压力300mmH2O；细胞总数6.4×109/L，白细胞4.21×109/L ，多核49%，单核51%；五管糖试验阴性，蛋白阳性。脑脊液生化：蛋白890mg/L，糖0.4mmol/L，氯化物103mmol/L。头颅磁共振检查未见异常。血Hb 165g/L，血小板207×109/L ，WBC 18.6×109/L，N 89%，L 11%。尿WBC 1~3个/HP，尿蛋白（+++），尿糖（+ +），酮体（±），尿潜血（+++）。TBiL 22.1μmol/L，ALT 111U/L，AST 187U/L，TP 65g/L，ALB 37g/L，CK 2013U/L，CK-MB26 U/L，LDH443 U/L，HBDH 391U/L，K+ 2.7mmol/L，Cl- 105mmol/L，Na+ 135mmol/L，BUN 5.7mmol/L，GLU 8.1mmol/L。入院后查动脉血气分析：pH 7.556，PaO2 31.4mmHg，PaCO2 19.4mmHg，SaO2 72.4%，HCO3- 17.3mmol/L。
最终诊断
粪肠球菌败血症、粪肠球菌脑膜炎、肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多脏器功能不全（MOD）。
重要提示
1.患者为中年男性，急性起病，表现为发热、头痛、呕吐、共济失调、复视，颈抵抗，克氏征阳性；脑脊液符合化脓性脑膜炎表现，脑脊液培养有粪肠球菌生长，因此可确诊为粪肠球菌脑膜炎；
2.患者除有中枢神经系统感染表现外，肺多发斑片影，血培养粪肠球菌生长，因此可确诊粪肠球菌败血症；
3.患者30岁经病理诊断为小细胞肺癌，并用抗肿瘤化疗，应为免疫功能减低人群，在此基础上发生社区获得性粪肠球菌血源感染。在免疫低下人群感染时的病原学诊断，不应忽视一些致病力较低的细菌或一些少见的病原菌感染；
4.本例患者在败血症基础上出现呼吸窘迫及严重低氧血症，继而发生多脏器功能受损（肾脏、肝脏、心脏），诊断为ARDS及MOD。
诊治经过
患者入院后考虑化脓性脑膜炎，不除外败血症或合并肺炎。在送血细菌培养同时，给予青霉素640万单位/次，b.i.d.，头孢曲松 2.0g/d，同时给予甘露醇250ml，q4h静脉滴注；呋塞米20mg静脉滴注，q6h.。给予面罩吸氧4~10L、补液及纠正酸碱平衡。入院12小时后，患者神志清楚，可回答问题，但出现双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射迟钝，T 40.1℃，P 150次/分，R 35次/分，BP 170/100mmHg，考虑有脑疝可能，即刻给予甘露醇 500ml，呋塞米 60mg，地塞米松 10mg。但患者渐出现烦躁，呼吸窘迫，并咳少许粉红色泡沫样痰，面罩吸氧FiO2 60%，SaO2 86%，遂行气管插管及机械通气治疗。患者于插管过程中出现室性心动过速，心率200次/分，经电除颤及心外按压及肾上腺素、利多卡因、阿托品等药物，心律转为窦律。继续给予抗感染，抗休克，纠正酸碱平衡及电解质紊乱及机械通气治疗。在给予FiO2 70%~80%，潮气量 500ml条件下，SaO2维持在90%~95%。但患者神志未恢复，仍高热，此后反复出现结性心律、室性心动过速、心室颤动，血压难以维持，SaO2只能保持85%~90%。3天后脑脊液细菌培养及血细菌培养结果均为粪肠球菌。
治疗转归
抢救无效，于入院36小时后死亡。
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