患者,男性,49岁,农民。以“间断发热4年”入院。4年前,无明显诱因出现发冷、发热,体温最高可达38.5℃,发热前伴有寒战,有时伴有尿烧灼感,渐有乏力及出汗,偶伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不伴胸痛、咳嗽,无腹痛、腹泻、腰痛、尿频、尿急,无关节肿痛等。发热间断出现,间隔数天至1周,持续时间不一,有时可长达1周余,服用感冒通或复方氨基比林体温可下降。4年间曾就诊于多家医院反复检查。于1年前因发现肝功异常、类风湿因子阳性及B超提示肝管结石,给予抗感染治疗(具体不详)20天,效果不佳,进行结石手术。术后仍有间断发热。发病后患者饮食无异常,体重无明显减轻。既往无特殊病史。长期饲养羊、猪、牛等家畜。吸烟30年,每天5支,已戒1年。
入院查体
T 36.0℃,HR 80次/分,RR 20次/分,BP 110/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神好,自动体位,查体合作。轻度贫血貌,全身皮肤及黏膜无黄染及皮疹,全身浅表淋巴结未触及。眼、耳、鼻未见异常,双肺、心查体(–)。腹平坦,右上腹可见一长约7cm手术瘢痕,全腹无压痛,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。脊柱、四肢及神经系统检查未见异常。门诊检查:肝功ALT 57U/L,AST 65U/L,ALP 236U/L,GGT 412U/L。B超:肝大小正常,肝内管壁回声增强,右肝管近肝门处内径增宽,内见结石,右肝内胆管轻度扩张。
入院诊断
发热待查(可能是慢性肝病,或胆道感染,或变应性亚败血症)。
入院当日晚出现发冷、寒战,继之发热,体温达40℃,伴双下肢肌肉酸痛、头晕,经对症降温体温可正常,此后间断发热。入院血常规:WBC 6.0×109/L,N 68.1%,Hb 107g/L,RBC 3.18×1012/L,PLT 200×109/L ;尿常规(–)。按感染性发热给予克林霉素 1.2g/d抗感染治疗,体温时高时正常,行肝功能检查显示ALT 40U/L,AST 46U/L,ALP 357U/L,GGT 379U/L,TBIL 27.8μmol/L,DBIL 9.8μmol/L。乙肝系列、丙肝抗体检查均阴性。ESR 43mm/h。布氏菌凝集试验阴性。蛋白电泳正常,自身抗体检查均阴性。肥达反应、外裴反应均阴性。骨髓检查显示大致正常骨髓象。胸片大致正常。腹部超声显示:右肝管8mm,内可见8mm× 7mm增强光团,后伴声影,肝光点分布均匀,胆囊切除术后,胆总管宽7mm,腹腔未探及肿大淋巴结,B超结论:右肝管扩张,右肝管结石。上腹部CT显示肝右叶内胆管轻度扩张,余未见异常改变。骨髓培养及血、尿培养均阴性。上述检查及治疗期间,患者仍有间断发热,诊断未能明确,遂行ERCP下胆汁引流及培养。胆汁常规检查提示,黄色、混浊,镜检见少许脂肪球。胆汁培养显示摩根菌,对头孢替安、亚胺培南、替卡西林/克拉维酸、复方磺胺敏感。由于经济条件的限制,该患者未能使用药敏试验中敏感的哌拉西林/他唑巴坦等药物,而选用了主要作用于肠道菌群的“老药”土霉素 0.5g t.i.d,体温正常。随访10年无复发。
重要提示
1.中年男性,病史长,间断发热4年;
2.发热为弛张热,伴发冷、寒战,不伴呼吸道等症状;
3.1年前肝管结石手术史,术后右肝管扩张,伴有肝功能改变;
4.全身情况良好,病程基本呈良性经过;
5.大多数辅助检查均呈阴性表现,诊断线索较少;
6.ERCP胆汁培养出摩根菌;
7.经土霉素抗感染治疗体温正常,随访10年无复发。
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