病情介绍

患者，男，25岁。因“右膝关节疼痛、肿胀1个月余，发热10天”收入院。患者入院前1个月无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛、活动受限，未在意。10天前无诱因出现发热，体温最高达39.6℃，无寒战。自觉右膝关节疼痛加重，并波及肩关节、肘关节及左侧膝关节，受累关节持续性疼痛、肿胀，偶有咳嗽，咳白色稀痰，痰中偶有血丝。在其他医院住院治疗。检查发现WBC 32.7×10¹²/L，PLT 71×10⁹/L，ALT、胆红素升高，RF阴性；痰涂片抗酸染色未查到结核杆菌；骨髓涂片显示感染象，未见异型细胞，外周血见异常网状细胞；肺CT显示双肺感染性病灶，双侧胸腔积液（以右侧为显著），诊断为恶性组织细胞病、肺内感染。入院5天前应用COMP方案（第1天~第5天服用氢化可的松200mg/d；第1天时，服用长春新碱2mg/d；第2天时，服用环磷酰胺1.2g/d；第3天时，服用甲氨蝶呤40mg/d）化疗，联合美罗培南、万古霉素、氟康唑治疗，效果不明显，体温波动于37.4~39.4℃，故收入院血液科诊治，因病情继续恶化而于翌日转入ICU进一步治疗。既往史：6年前患急性肾炎，否认高血压、糖尿病史。追问病史否认近期皮肤软组织受伤或蚊虫叮咬史。入院查体：T 38℃，P 80次/分，R 30次/分，BP 140/90mmHg。意识清晰，精神差，抬入病房；全身皮肤轻度黄染，浅表淋巴结不大；左肺下部呼吸音减弱，双肺可闻及湿 啰 啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹软、不胀，肠鸣音为3次/分；右侧臀部可见皮损3cm×3cm。双侧肩关节、肘关节疼痛，活动时加重，皮肤温度正常。右膝关节肿胀、疼痛明显，活动受限，皮肤温度高。关节以外的肢体部位没有发现水肿，血液流动良好。辅助检查： WBC 0.5×10⁹/L，Hb 65g/L，PLT 102×10⁹/L。血气分析：pH 7.503，PCO₃ 2.1mmHg，PO 74.2mmHg，HCO^- 24.6mmol/L。ALT 135 IU/L，AST 60 IU/L，₂₂₃Cr 50μmol/L，TBIL 141.3μmol/L，DBIL 79.3μmol/L。CEA 4.99μg/L，CA125 71.5U/ml，NSE 24.79μg/L，CA199 1.89U/ml。右膝关节（图1）和右肘关节X线片（图2）均可见软组织密度降低影。胸部CT显示双肺浸润阴影，内见空洞；双侧胸腔积液，右侧明显（图3）。

图1 右膝关节正位X线片显示右膝关节外侧皮下积气影，股骨下段可见分隔样低密度囊状影包绕骨骼，密度较均匀

图2 右肘关节正侧位X线片显示右肘关节骨质、关节未见明确异常，肘关节上方周围软组织密度降低、分隔

图3 肺部CT显示双肺浸润阴影，内见空洞，双侧胸腔积液，右侧明显

入院诊断

全身性感染，右膝双肘肌筋膜坏死伴脓肿，双侧肺炎伴胸腔积液，中度贫血，粒细胞减少症。入院后给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，入院翌日，右 腘 腘窝脓肿自发破溃，引出血性脓液200ml，涂片显示革兰阳性球菌，连续4次培养均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），药敏试验仅对万古霉素、替考拉宁敏感。

最终诊断

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌全身性感染，右膝、双肘肌筋膜坏死伴脓肿，肺炎伴胸腔积液，中度贫血，粒细胞减少症。

重要提示

给予万古霉素0.5g，q8h，静脉点滴；联合保肝、胸腺素和乌司他丁免疫调理等治疗。经抗感染治疗后，全身症状好转，但双肘关节、右膝关节部位肿胀明显，并且有波动感，行双肘关节、右膝关节处切开引流。引流物培养为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（7月28日、7月29日、7月31日、8月1日）。入院第4天患者体温降至37℃以下，WBC 11.7×10⁹/L，Hb 105g/L，ALT和胆红素下降。住院6个月痊愈出院。

1.斯崇文, 贾辅忠, 李家泰.感染病学.北京: 人民卫生出版社, 2004

2.Blahova J，Kralikova K，Krcmery V Sr，et al.Four years of monitoring antibiotic resistance in microorganisms from bacteremic patients.J Chemother, 2007, 19: 665-669