男性，18岁，外企试用工人。因“右足外伤7天，右足肿痛伴高热5天，意识模糊1天”急诊来院。患者7天前在工作中被手推四轮车碾伤右侧足背，当时皮肤擦伤伴轻度疼痛，但无明显活动障碍。次日，患足再次被四轮车压伤，患足开始出现疼痛、肿胀及活动受限，且渐出现畏寒发热。因经济拮据且当地无亲属，故未就医。近5天出现全身皮肤发红、寒战和高热，被工友送至厂医务所，后转入院急诊。到院时意识淡漠，T 39.6℃，R 37次/分，P 156次/分，BP 109/48mmHg，经皮氧饱和度90%。全身皮肤可见针尖样出血点，右足背及小腿肿胀青紫伴瘀斑，且局部有破溃。在急诊抢救室补液扩容和多巴胺抗休克及头孢孟多酯钠2.0g静脉点滴治疗后收住院。既往体健，否认传染病和药物过敏史，无烟酒嗜好。

入院查体

神志尚清但淡漠，T 39.5℃，R 27次/分，P 129次/分，BP 100/65mmHg，经皮氧饱和度100%（面罩吸氧4L/min）。双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。无明显神经系统定位体征。全身皮肤充血伴针尖样出血点（图1）。双肺呼吸音清，未及干湿 啰 啰音。心率129次/分，律齐，未及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。右小腿及右足背肿胀青紫，局部有破溃和渗液（ 图2）。

图1 入院第2天，皮肤充血伴针尖样出血点

图2 入院第2天，右小腿及右足背肿胀青紫，局部有破溃和渗液

初步诊断

右足皮肤及软组织感染、感染性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。

辅助检查

白细胞21.4×10⁹/L，中性92.8%，血红蛋白150g/L，血小板31×10⁹/L；血电解质K⁺ 3.13mmol/L，Na⁺ 122.6mmol/L，Cl^- 94mmol/L，Ca²⁺ 1.43mmol/L；动脉血气分析：pH 7.36，PaO₂ 163.7mmHg，PaCO₂ 25.5mmHg，HCO₃^- 14.6mmol/L，SaO₂ 100%；肝、肾功能：总胆红素 55μmol/L，结合胆红素 44.6μmol/L，谷丙转氨酶（ALT） 328U/L，谷草转氨酶（AST）103U/L，血浆白蛋白 18.8g/L，肌酸激酶 9645U/L，C反应蛋白 188mg/L，尿素氮 30.6mmol/L，肌酐675μmol/L；凝血酶原时间（PT） 32.6秒，活化部分凝血活酶时间（APTT） 77.5秒，3P试验阳性，纤维蛋白原 3.2g/L，血浆D-二聚体 4.0μg/ml。入院第2天，床旁心脏超声仪检查发现：左心室内径增大（59mm），左室射血分数明显降低（EF 37%）。

入院后立刻伤口分泌物涂片和培养，涂片为革兰阳性菌；3天后培养结果1次为化脓链球菌，1次为化脓链球菌和鲍曼不动杆菌。血培养共4次，其中急诊抢救室2次需氧培养（在使用头孢孟多之前），1次阴性，1次为人葡萄球菌人亚种（考虑污染）。ICU进行需氧和厌氧培养各1次，均为阴性。化脓链球菌药敏结果为：除阿奇霉素中介、克林霉素耐药外，青霉素、头孢霉素、糖肽类和红霉素等均敏感。鲍曼不动杆菌药敏结果为：除头孢西丁和头孢唑林耐药外，其他药物均敏感。在清创、引流的基础上，给予利奈唑胺联合头孢吡肟抗感染治疗。

入院第20小时，虽经面罩高流量吸氧（8L/min），呼吸窘迫（呼吸频率 37次/分，SpO₂85%）未能改善，遂行气管插管后的机械通气治疗。经22天有创和4天无创机械通气治疗而脱离呼吸机。入院后第1个24小时尿量367ml，于入院24小时时开始肾脏替代治疗，共实施12天后尿液达732ml/24h，终止CRRT治疗。次日尿量增加至2103ml，但血肌酐从176μmol/L上升至242μmol/L，未继续CRRT治疗，加用呋塞米。入院当天血小板计数31×10⁹/L，此后4天血小板基本低于10×10⁹/L，最低达3×10⁹/L，并持续2天。经每天输注血小板10单位，入院第6天上升至25×10⁹/L。此期间，除皮肤黏膜瘀斑、口腔渗血和气道血性分泌物外，无大出血和颅内出血表现。同时伴有严重黄疸，入院第10~12天总胆红素达高峰，最高为511.6μmol/L（结合胆红素 330.7μmol/L，非结合胆红素 180.9μmol/L）。Child-Pugh评分最高8分（因镇静治疗而无法评价脑病是否存在）。但凝血功能基本正常，转氨酶轻度升高（小于正常上限的3倍）；乙肝、丙肝和戊肝血清学检测阴性；腹部超声检测肝脏无明显增大或缩小，未见肝内及肝外胆管扩张。考虑中毒性肝炎和再灌注损伤所致的肝细胞内胆汁淤积症，同时鉴于经费困难，未行人工肝和血浆置换治疗。胆红素达高峰后3天即迅速下降并逐步恢复正常。

经过23天床旁伤口换药、引流和抗感染以及器官支持治疗后，入院第24天在全麻下行“右下肢伤口扩创及双足部分足趾截趾术”（图3，4）。术后第10天转入外科植皮和康复治疗（图5）。在外科治疗14天痊愈出院。

图 3 入院第24天（手术前），右小腿部分皮肤坏死、结痂和双足趾坏死

图4 入院第24天（手术中），右下肢伤口扩创及双足部分足趾截趾术

图5 入院第36天，截趾和行右小腿植皮术后

重要提示

1.右足外伤后局部红、肿、热、痛和功能障碍，后伴高热、全身出血点和低血压；

2.先后出现多器官功能障碍：循环衰竭、肾衰、严重血小板减少、呼吸衰竭和肝功能障碍；

3.伤口分泌物涂片和培养显示化脓链球菌感染，伤口清创、引流和利奈唑胺治疗，联合多器官支持治疗后好转。

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