病情介绍

患者，女性，67岁，既往体健。因“胆囊炎、胆石症”行“胆囊切除术”。术后第4天出现明显腹痛、拒按，发热，腹腔引流出胆汁样液体，诊断为“胆囊切除术后胆瘘，弥漫性腹膜炎”。术后第5天再次手术置入T形管，给予头孢哌酮/舒巴坦、替哨唑经验性抗感染。病情加重，3月3日出现呼吸困难，血压下降转入ICU。查体：T 38.6℃，P 113次/分，R 27次/分，BP 86/52mmHg。呼吸急促，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音稍低，可闻及少许湿 啰 啰音。腹紧，全腹压痛、反跳痛，腹腔引流管有胆汁样液体，腹部切口处脓性渗液，切口周围皮肤组织颜色变暗。实验室检查：血常规：WBC 13.6×10⁹/L，N 92.4%，Hb 145g/L，PLT 254×10⁹/L；血生化：尿素氮8.96mmol/L，肌酐140μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶182U/L；血气分析：PaCO₂ 31mmHg， PaO₂ 73mmHg（FiO₂ 50%）；腹腔引流物培养：铅黄肠球菌；药敏：对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。

初步诊断

胆囊切除术后胆瘘、弥漫性腹膜炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征。

最终诊断

胆囊切除术后胆瘘、耐万古霉素肠球菌腹腔感染。

考虑万古霉素的肾毒性较大，铅黄肠球菌对万古霉素耐药，对利奈唑胺敏感，且利奈唑胺为双通道排泄，轻度肝肾功能损害无需调整剂量，利奈唑胺具有强大的组织穿透性，在包括腹腔及皮肤的各种组织中浓度均较高，因此第4天改为利奈唑胺1200mg，q12h抗感染。利奈唑胺使用3天后患者精神状态好转，临床症状明显改善，体温下降，腹痛减轻，腹腔引流液及腹部切口渗液明显减少；血常规：WBC 8.9×10⁹/L，N 72.8%，Hb 99g/L，PLT 102×10⁹/L；生化常规：尿素氮4.91mmol/L，肌酐84μmol/L，谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶93U/L；血气分析：PaCO₂ 38mmHg，PaO₂ 174mmHg（FiO₂ 45%）；成功撤除呼吸机。利奈唑胺共使用10天，患者临床症状完全控制，体温恢复正常，腹腔无渗液，腹部切口基本愈合（图1），血白细胞及中性比例恢复正常，血肌酐、谷丙谷草转氨酶恢复正常，微生物培养无阳性结果。第15天转回肝胆外科继续治疗。

图1 腹腔无渗液，腹部切口基本愈合

重要提示

1.胆囊切除术后胆瘘，腹腔感染；

2.肝肾功能受损,感染性休克，呼吸衰竭；

3.微生物培养结果提示铅黄肠球菌，万古霉素由敏感变为耐药；

4.及时更换利奈唑胺后感染得到控制。

给予机械通气，早期液体复苏纠正休克，开放腹部切口加强腹腔引流、持续腹腔冲洗，万古霉素0.5g q8h.目标性抗感染，生长抑素抑制消化腺分泌，肠外营养支持。患者转入时因休克致肾前性肾功能轻度损害，血肌酐140μmol/L左右，转入后休克很快纠正，尿量恢复正常，但患者血肌酐呈上升趋势。转入后第四天患者临床症状无改善，精神状态差，仍有发热、最高39.3℃，不能撤离呼吸机；血常规：WBC 15.2×10⁹/L，N 88.4%，Hb 103g/L，PLT 95×10⁹/L；血生化：尿素氮 10.57mmol/L，肌酐 200μmol/L，谷丙转氨酶169U/L，谷草转氨酶273U/L；腹腔引流液及腹部切口渗液培养持续为铅黄肠球菌，但药敏变化：对万古霉素耐药，对利奈唑胺敏感；腹部切口处大量褐色脓性渗液，皮肤组织腐烂（图2）。

图2 腹部切口处大量褐色脓性渗液，皮肤组织腐烂

1.Andersson R，Tranberg KG，Bengmark S，et al.Bile peritonitis in acute cholecystitis.HPB Surgery，1990，2：7-12

2.Robiln P.Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci.JAntimicrob Chemother，2003，51：1321

3.Bouza E Munoz P.Linezolid：pharmacokinetic characteristics and clinical studies.Clin Microbiol Infect，2001，7：75-82