病情介绍

患者，男，43岁。因“发热10天，伴腹痛1天”于2008年9月8日入院。2008年8月29日无明显诱因出现发热，体温最高39.7℃，以午后及夜间为显著，不伴寒战，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。9月4日查血常规WBC 12.9×10⁹/L，中性粒细胞87.3%，Hb 126g/L，PLT 104×10⁹/L，胸片显示双肺纹理增重，诊断急性支气管炎，左氧氟沙星500mg/d抗感染治疗3天无好转。9月7日无诱因出现阵发性上腹痛，呈钝痛，持续时间不定，不放射，不伴恶心，呕吐，复查血常规WBC 13.1×10⁹/L，中性粒细胞 94%，Hb 127g/L，PLT 68×10⁹/L。既往有风湿性心脏病30余年，平时可从事日常工作。否认肝炎、结核病史。生于北京，未到过疫区。吸烟20余年，1包/日，饮酒20余年，白酒5两/日。配偶体健。

入院检查：

T 38.8℃，HR 80次/分，R 16次/分，BP 110/70mmHg，神志清楚，营养状况可。皮肤黝黑，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及，无皮肤淤点、瘀斑，未见皮下结节。双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰 啰音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，中上腹压痛（+），以左上腹明显，反跳痛（–），肝脾肋下未触及。全腹叩诊呈鼓音，肝区叩痛（+），移动性浊音（–）。双肾叩击痛（–）。9月8日上腹部增强CT显示：①脂肪肝；②肝实质内散在片状高密度灶，考虑局部栓塞后改变；③脾大，脾内多发梗死；④双肾实质内多发梗死（图1，2）。血常规血小板进行性下降，9月9日下午2：00时，PLT 18×10⁹/L；下午8：00时，PLT 17×10⁹/L。

根据发热、腹痛症状、多发肝脾肾梗死，有风心病，考虑心内膜炎可能性大，行心脏彩超及血培养，9月8日经验性地加用阿莫西林和克拉维酸钾的复方制剂1.2g q8h抗感染。9月9日体温下降，波动于37.3~37.8℃。9月9日第1次心脏彩超没有发现有意义结果，但是临床仍高度怀疑心内膜炎，反复与患者沟通并亲自陪同患者做相关检查，最终得到患者的信任，告知有静脉吸毒史10年，而且发病前仍在吸毒。这个意外的收获使医生更加考虑心内膜炎的诊断，9月10日请有经验的超声科医生第2次作心脏彩超，提示风湿性心脏病，左房扩大，右房轻度增大，二尖瓣狭窄并关闭不全（中度），三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，主动脉瓣赘生物（图3）。

图1 腹部CT显示肝、脾内多发梗死

图2 腹部CT显示双肾实质内多发梗死

图3 超声心动图显示主动脉瓣赘生物

血培养2次（9月9日、9月10日）均为金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）。

最终诊断

静脉药瘾者金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

重要提示

1.中年男性，急性起病，以发热、腹痛为主要症状；

2.有风湿性心脏病史但平时可从事日常工作；

3.腹部CT：肝脏、脾脏、肾脏多发梗死；

4.超声心动图：风湿性心脏病，左房扩大，右房轻度增大，二尖瓣狭窄并关闭不全（中度），三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，主动脉瓣赘生物；

5.有静脉吸毒史10年，发病前仍在吸毒；

6.2次血培养：金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）。

继续阿莫西林和克拉维酸钾的复方制剂1.2g q8h，治疗5天后腹痛逐渐缓解。静脉抗生素治疗1个月后，进行瓣膜置换手术，痊愈。

1.Heiro M，Helenius H，Makila S，et al.Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital：a study on 326 episodes treated during 1980-2004.Heart，2006，92：1457-1462

2.张晓红.感染性心内膜炎合并动脉栓塞的临床研究（附16例报告）.岭南心血管病杂志，2000，6：35