病情介绍

患者，男，75岁，因“间断性高热寒战持续1年，加重伴气短2周”于2008年7月1日由其他医院转住入院。

患者诉于2007年6月底逐渐出现发热，体温在38℃左右，开始有轻度寒战，发热多在午后，出汗较多，发热时伴双膝关节酸痛，肌肉酸痛，无咳嗽咳痰和胸痛。未发现皮疹。在当地医院住院检查血白细胞12×10⁹/L，曾先后给予头孢曲松、左氧氟沙星等治疗，体温略有降低。停药后发热，发热情况与治疗前相似。红细胞沉降率增快，当时诊断风湿病，给予地塞米松5~10mg后体温可以控制即出院。在家服用泼尼松，维持10余天后逐渐减量，但再次出现发热，热度与以前相同，呈间断性，每3~4天发热一次。发热前往往伴有寒战，关节酸痛略减轻，发热经给解热镇痛药及地塞米松后可缓解数日。同时使用过多种抗生素，主要有头孢哌酮/舒巴坦纳、阿奇霉素及中药清开灵等。但停减激素后发热仍然持续。2008年4月胸部CT双肺未见异常。住院治疗期间曾检查疟原虫阴性，血培养阴性，缓解后出院休息。出院后继续发热，此种情况一直持续到6月中旬。

近2周来，发热明显加重，开始出现全身衰竭，伴有轻度呼吸困难，但无咳嗽咳痰。以前使用过的抗感染和解热镇痛治疗无效，地塞米松10mg体温下降仅维持1天。发热时间大多于午后，持续4个小时逐渐下降，有时在凌晨发作，寒战较以前严重，有时伴发抽搐和短暂意识丧失。入院查体一般状况较差，血压正常，呼吸22次/分，脉搏75次/分；体态呈向心性肥胖，满月脸，未见皮疹及出血点，指端亦无出血点，浅表淋巴结不大，未见皮肤疖肿，无毛囊炎，无发绀；扁桃体无肿大，颈软；胸廓对称，呈桶状，双肺呼吸音低，肺底可闻及少许细湿 啰 啰音；心率78次/分，心尖区可闻及收缩期Ⅰ~Ⅱ级杂音，无海鸥鸣音；腹部软，无压痛，肝脾无肿大；双下肢轻度凹陷性水肿。

入院后实验室检查，血白细胞 19× 10⁹/L，N 72.5%，RBC 4.12×10¹²/L，Hb 128g/L，PLT 86×10⁹/L；生化和肝功检查，LDH 434IU/L，GGT 107 IU/L，ALT 43IU/L，AST 54IU/L，C反应蛋白137mg/L，血清抗链“O”、RF、免疫球蛋白、补体均正常，伤寒肥达反应阴性，HIV抗原抗体均阴性，红细胞沉降率30mm/h。CT检查见双肺间质淡薄阴影（图1）。

图1 CT检查见双肺间质淡薄阴影

入院当日下午突然出现寒战，患者极度恐慌，神志不清，有抽搐。寒战大约持续10余分钟，继而高热，体温高达40.5℃，患者处于极度疲惫状态，立即抽血培养，并给予地塞米松10mg静脉注射，柴胡、复方氨基比林肌注，冰敷降温，2小时后大汗，体温逐渐降至正常。入院后给予亚胺培南/西司他丁抗感染治疗。次日未发热，第3天再次发热寒战，给予对症处理后缓解。当日下午急查心脏彩超，报告为主动脉硬化，三尖瓣反流，左室下壁搏幅减弱，二、三尖瓣显示欠光滑，肝脾不大。

第4天血培养结果回报凝固酶阴性葡萄球菌，对万古霉素敏感。诊断表皮葡萄球菌菌血症，抗生素随即更换为氨曲南和盐酸万古霉素联合治疗。连续5天发热基本控制，血白细胞降至9.8×10⁹/L。继续联合治疗。但于7月10日突然再次寒战高热，伴有抽搐，意识丧失，脑电图显示为症状性癫痫。头颅CT显示右侧额叶顶部硬膜下积液，脑萎缩，双膝关节X线片检查为退行性骨关节病。再次血培养结果仍为耐甲氧西林表皮葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感。更换为利奈唑胺静脉注射0.6 q12h．，体温逐渐控制在发热时38℃左右，寒战已不明显。14天后发热基本控制，偶有低热。再次血细菌培养转阴。

由于未明菌血症来源，再次行心脏彩超检查，发现三尖瓣出现典型强回声光团，确认为心脏内膜赘生物（图2），至此诊断明确，菌血症来自心脏内膜炎赘生物。回顾既往史，患者曾于1997年因心动过缓植入心脏起搏器，2005年更换新的起搏器。分析原因，心内膜炎多可能为侵入性心脏操作所致。

图2-1 心脏彩超检查发现三尖瓣赘生物（箭头所示）

图2-2 心脏彩超检查发现三尖瓣赘生物（箭头所示）

最终诊断

感染性心内膜炎。

重要提示

利奈唑胺治疗21天后无发热寒战，但心脏三尖瓣瓣膜赘生物仍然存在，多次血培养阴性出院。建议患者进行手术摘除赘生物治疗，患者拒绝手术，随访至今，仍偶有低热，身体状况恢复良好。

1.程云阁.116例细菌性心内膜炎的外科治疗经验.解放军医学杂志，2003，28：632

2.徐新平，项晓骏，严正松.中西医结合治疗亚急性细菌性心内膜炎合并先天性血管畸形伴炎症1例.浙江中医杂志，2006，41：124

3.Baddour LM.Infective Endocarditis.Circulation，2005，111：3167-3184