病情介绍

患者，男性，55岁，无业。因 “右上腹疼痛1个月” 于2007年12月24日入院，经相关检查诊断为“原发性肝癌”，于12月27日进行“左肝切除术”，术后病理“左肝胆管癌”。患者平时体健，无任何慢性疾病史，术前心、肺、肝、肾功能检查均正常。围术期给予头孢曲松。

术后出现低热（T≤38℃），腹腔引流管出现逐渐加重的血性引流液，细菌培养阴性，一直使用头孢曲松。2008年1月4日（术后1周）出现休克表现，1月5日再次手术探查，为“ 肝动脉出血”。术后高热 39~40℃，WBC 10.2×10⁹/L、N 83.3%、Hb 79g/L、PLT 116 ×10⁹/L；CRP 83.6mg/L；血清总胆红素 61.38μmol/L、结合胆红素 31.46μmol/L、非结合胆红素29.92μmol/L、白蛋白（Al） 22.6g/L、谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）正常；肾功能正常。做血培养和腹腔引流液培养待报告。

1月6日~1月19日选用哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv.gtt q8h。在此期间病情未见好转，T 37.8~39.9℃，WBC 12.2×10⁹/L、N 79.1%、Hb 88g/L、PLT 206×10⁹/L；CRP 55.8 mg/L。持续低蛋白血症和胆红素增高。尿常规和肾功能基本正常。而后出现咳嗽咳痰，两肺呼吸音低，背部湿啰啰音，以右下为显著。胸腹联合CT报告“左肝及胆囊术后改变，腹水，膈下感染可能，两侧胸腔积液，部分肺膨胀不全”。痰培养为肺炎克雷伯杆菌，菌量（＋＋＋＋），药敏报告显示只有碳青霉烯类和阿米卡星敏感；同期腹腔引流液培养2次均为鲍曼不动杆菌生长，药敏报告显示只对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和多黏菌素B敏感。

1月20日改用美罗培南 1.0g iv.gtt q8h联合阿米卡星0.4g iv.gtt q.d。此后10天T 37.8~38.1℃，WBC 7.4×10⁹/L、N 75.9%；CRP 28.7mg/L，低蛋白血症和胆红素增高有改善。咳嗽咳痰较前明显好转，两肺湿啰啰音消失。上腹部和脐周轻压痛，腹腔引流液黄色中等混浊。复查痰培养2次阴性，复查腹腔引流液培养仍为鲍曼不动杆菌，药敏情况同前。从临床和细菌学上来看，应用美洛培南联合阿米卡星治疗后肺炎克雷伯杆菌引起的肺部感染好转，但腹腔的鲍曼不动杆菌感染仍存在，其药敏同前。

1月31日~2月6日改用头孢哌酮/舒巴坦2.0g q8h联合阿米卡星0.4g q.d，治疗7天后患者体温最高37.5℃，停用阿米卡星单用头孢哌酮/舒巴坦。继续治疗7天后体温37.2℃，血象正常，腹腔引流液培养2次均阴性。拔除腹腔引流管于2月23日带T形管出院。后在家康复，无发热、腹痛等情况，病情稳定。

2008年4月9日患者因“肝癌术后3个月余，腹痛伴发热3周”再次入院。3周前无明诱因下出现发热，最高 39℃，伴上腹疼痛，无畏寒寒战，无恶心呕吐，无胸闷气急和咳嗽咳痰，无呕血黑便，无肛门停止排气排便。查体：神清精神弱，T 39.6℃，R 16次/分，P 112次/分，BP 86/56mmHg；听诊肺部无啰啰音、心脏无杂音；腹中度圆隆，右上腹有压痛，T形管引流液黄褐色浑浊；球结膜、皮肤无黄染。入院时WBC 13.4×10⁹/L、N 92.3%。入院诊断“肝癌术后，胆道感染”。立即经验性给予美洛培南1.0g iv.gtt q8h联合阿米卡星0.4 g q.d。应用3天后最高体温下降1℃左右，每天仍达38.5℃，病情虽无明显加重但也无明显好转，处于迁延状态。此时血培养报告阴性，而T形管胆汁培养为大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌，大肠埃希菌药敏显示仅对碳青霉烯类和氨基糖苷类敏感，对头孢哌酮/舒巴坦耐药；而鲍曼不动杆菌药敏显示仅对头孢哌酮/舒巴坦和多黏菌素敏感，对碳青霉烯类耐药。

重要提示

1.中年男性，原发性肝癌，肝癌手术后不到10天因“肝动脉出血”再次手术；

2.第二次术后出现肺炎克雷伯杆菌肺炎，仅对碳青霉烯类和阿米卡星敏感，而腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌，仅对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和多黏菌素B敏感；故先应用美罗培南联合阿米卡星治疗肺炎克雷伯杆菌引起的肺部感染，再改换头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星治疗鲍曼不动杆菌引起的腹腔感染，临床有效；

3.术后3个月又发胆道感染，胆汁培养为大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌感染，大肠埃希菌只对碳青霉烯类和氨基糖苷类敏感，对头孢哌酮/舒巴坦耐药；而鲍曼不动杆菌只对头孢哌酮/舒巴坦和多黏菌素敏感，对碳青霉烯类耐药，此时病情危重；

4.选择亚胺培南/西司他丁联合头孢哌酮/舒巴坦的特殊联合治疗，6天内大肠埃希菌先消失，13天内鲍曼不动杆菌随之消失，临床有效。

基于上述细菌学和药敏依据以及临床治疗后反应，抗生素选用了亚胺培南/西司他丁0.5 g iv.gtt q6h联合头孢哌酮/舒巴坦2.0g iv.gtt q8h的特殊联合治疗。用药第2天体温最高38℃，到第5天体温最高37.8℃，血象正常范围，胆汁培养大肠埃希菌消失而鲍曼不动杆菌仍存在；第7天最高体温37.6℃，第8天停亚胺培南/西司他丁继续头孢哌酮/舒巴坦治疗；第12天T 37.3℃，胆汁培养阴性；第15天T 37.1℃，停用头孢哌酮/舒巴坦；5月3日出院。

1.American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med，2005，171：388-416

2.Ayats J，Corbella X，Ardanuy C.Epidemiological signifcance of cutaneous，pharyngeal.and digestive tract colonization by multiresistant Acinetobacter baumannii in ICU patients.Journal of Hospital Infection，1997，37：287-295

3.Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolates in pediatric patient of a university hospital in Taiwan.J Microbiol Immunol Infect，2007，40：406-410