患者，男性，67岁。因“发热13天，伴全身疼痛、头痛、头晕、四肢乏力”入院，体温最高达40.4℃。在其他医院时，曾用“氧氟沙星、庆大霉素、氟罗沙星”抗感染治疗，症状无改善。6天前（8月7日）开始出现双下肢水肿，3天前（8月10日）开始不能平卧，仅能端坐入睡，并出现持续性高热，伴胸部、左上腹剧痛，抗炎退热效果不佳，2008年8月13日血常规 WBC 20.8×10⁹/L，N 73.1%，2008年8月18日咽拭子培养发现金黄色葡萄球菌，仅对万古霉素及四环素敏感。心脏彩超显示三尖瓣前瓣异常回声，结合临床，考虑赘生物形成，以感染性心内膜炎、肺炎、脓毒血症于8月19日收入呼吸内科。既往史：白内障、糖尿病、肾功能不全氮质血症期。入院查体：T 38.7℃，P 113次/分，R 23次/分，BP 118/55mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，巩膜轻度黄染，双肺满布湿 啰 啰音，左肺明显，左下肺叩诊呈实音，心率 113次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，左上腹压痛（+），无肌紧张及反跳痛，双下肢轻度水肿。

入院后胸片和CT显示双肺感染并多发脓肿形成，伴左侧胸腔积液（图1，2），给予亚胺培南/西司他丁和万古霉素0.5g q8h治疗。当天血培养和次日支气管灌洗液培养均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）生长。

图1 胸片（8月19日）显示双肺感染，左肺明显，伴左侧少量胸腔积液

图2 胸CT（8月19日）显示双肺感染并多发脓肿、空洞形成，双侧少量胸腔积液

8月21日停用亚胺培南/西司他丁，保留万古霉素，按肌酐清除率调整剂量0.5g q12h（9月2日~9月4日），0.5g q.d.（9月4日~9月7日），9月3日~9月12日合并用利福平0.45 q.d。患者入院后自觉一般情况好转，但8月27日复查胸片显示病灶有所增加（图3）。9月5日胸片显示病灶较前吸收（图4），体温下降，但不稳定，血WBC较前下降，肾功能不全加重，9月7日血肌酐为201μmol/L，9月8日停用万古霉素，换用利奈唑胺（斯沃） 600mg q12h，9月16日、9月17日上升至>500μmol/L，但血钾、血压正常,心功能稳定，无心衰表现，尿量较前明显增多。

图3 胸片（8月27日）显示双肺感染并多发脓肿形成，与8月19日旧片对比有所进展

图4 胸片（9月5日）显示双肺感染并多发脓肿，与8月27日旧片对比，病灶有所吸收好转

9月13日开始患者的血WBC恢复正常，9月17日开始，患者的血肌酐开始进行性下降，10月22日时降至153μmol/L。9月19日胸片双肺病灶有所吸收（图5）。体温显著下降至正常、平稳，患者自觉症状明显好转，肾功能恢复正常。两次痰培养未见革兰阳性球菌，血培养阴性，10月8日胸片（图6）和CT（图7）显示双肺病灶明显吸收。10月22日患者出院，随访1个月肺炎情况稳定。

图5 胸片（9月19日）显示用利奈唑胺11日之后（9月8日~9月19日）双肺病灶有所吸收

图6 胸片（10月8日）显示双肺病灶明显变小、变淡

图7 胸CT（10月8日）显示双肺病灶明显变小、变少，双侧胸腔积液量减少

重要提示

1.发热、咳嗽，有大量黄稠痰，肺部湿啰音，WBC、CRP增高，胸片显示肺部炎症；

2.支气管灌洗液培养和血培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；

3.老年、住院时间长、肾功能下降、长期用广谱抗生素、糖尿病；

4.万古霉素治疗好转，但体温有波动，肾功能损害，血肌酐进行性上升；

5.换用利奈唑胺后，体温显著下降、正常、平稳，症状明显好转，肾功能恢复。

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