病情介绍

患者，男性，88岁，既往有高血压病史20余年，近3年来因脑梗死反复住院治疗。本次因新发脑梗死在其他医院治疗6天后出现呼吸急促转入。入院后查体：T 39℃，P 122次/分，R 27次/分，BP 160/80mmHg ，SpO₂ 90%左右（吸氧状态），浅昏迷，呼吸急促，双肺可闻及广泛痰鸣音。生化检查：WBC 12.0×10⁹/L，N 87.9%，PLT 174×10⁹/ L，Hb 78g/L，ALT 85U/L，AST 35U/L，血Cr 564 μmol/L。动脉血气分析：（吸氧状态）pH 7.42，PaO₂ 54mmHg，PaCO₂ 33mmHg。胸片显示两侧肺纹理增多、增粗，模糊紊乱，右下肺及左上肺野见大片模糊影，边界不清（图1）。

图1 两侧肺纹理增多、增粗，模糊紊乱，右下肺及左上肺野见大片模糊影，边界不清

初步诊断

脑梗死、重症肺炎、呼吸衰竭、高血压病、慢性肾衰（尿毒症期）。

重要提示

1.患者高龄，基础病为慢性肾功能不全和反复脑梗死；

2.本次因肺部感染很快出现呼吸衰竭及感染性休克；

3.痰培养结果为MRSA；

4.万古霉素治疗无效，改用利奈唑胺后感染得到控制，成功脱离呼吸机。

经皮气管切开机械通气，纤支镜支气管肺泡灌洗，保护性毛刷留取痰标本。考虑患者曾反复住院，本次住院期间并发肺部感染，革兰阴性杆菌感染可能性大，给予头孢哌酮/舒巴坦经验性抗感染。痰涂片及痰培养结果提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），给予万古霉素目标性抗感染，并根据肌酐清除率及间断肾脏替代治疗（CRRT）情况调整万古霉素用药剂量。使用万古霉素治疗4天后临床症状无好转，仍持续高热，患者昏迷程度加深，经皮气管切开处可吸出大量黄黏痰，患者出现感染性休克表现，WBC 20.3×10⁹/L，N 90.1%，PLT 78×10⁹/L，Hb 73g/L，痰培养仍然持续阳性，胸片显示肺部炎症无好转（图2）。

考虑万古霉素无效，入院后第5天改为利奈唑胺常规剂量抗感染，同时早期液体复苏纠正休克，患者炎症反应重，加用中药血必净控制炎症反应，持续 CRRT治疗清除过多炎症介质。治疗3天后患者体温逐步下降，痰量明显减少，可间断脱离呼吸机。利奈唑胺治疗6天后胸片显示肺部病灶完全吸收（图3），体温恢复正常，WBC 7.6×10⁹/L，N 68.2%，PLT 156×10⁹/L，Hb 81g/L。撤除呼吸机，痰细菌培养结果转阴。使用9天后考虑感染得到有效控制，停用利奈唑胺。

图2 肺部炎性病灶无好转，甚至有扩大的趋势

图3 肺部炎性病灶基本吸收

1.Lin DF，Zhang YY，Wu JF，et al.Linezolid for the treatment of infections caused by Gram-positive pathogens in China.Int J Antimicrob Agents，2008，32：241-249

2.Bernstein WB，Trotta RF，Rector JT，et al.Mechanisms for linezolid-induced anemia and thrombocytopenia.Annals of Pharmacotherapy，2003，3：517-520

3.Wu VC，Wang YT，Wang CY，et al.High frequency of linezolid-associated thrombocytopenia and anemia among patients with end-stage renal disease.Clinical Infectious Diseases，2006，42： 66-72

4.Nasraway SA，Shorr AF，Kuter DJ，et al.Linezolid does not increase the risk of thrombocytopenia in patients with nosocomial pneumonia：comparative analysis of linezolid and vancomycin use.Clinical Infectious Diseases，2003，37：1609-1616