病情介绍

患者，男性，91岁，因“咳嗽咳痰1周余，加重伴发热1天”于2008年2月25日入院。患者1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽不剧烈，偶咳少量白黏痰，1天前患者咳嗽较前频繁，痰呈黄脓样，量较前明显增多，体温最高达38.2℃，查血常规显示WBC 8.8×10⁹/L，NE 85.6%，Hb 136g/L，PLT 143×10⁹/L，胸片显示：右侧胸腔积液，右下肺占位（图1）。收住入院进一步诊治。病程中进食差，睡眠稍差，近来体重稍有下降。

图1-1 胸部正位（2月25日）显示右侧胸腔积液，右下肺占位

图1-2 胸部侧位（2月25日）显示右侧胸腔积液，右下肺占位

患者冠心病，心房颤动多年，未长期服药，前列腺增生10多年，口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊（哈乐），糖尿病3年余，给予饮食控制治疗。50年前胃大部切除术。

入院查体

T37.5℃，神志清楚，精神萎靡，双肺可闻及弥漫性痰鸣音，心律不齐，腹平软，双下肢轻度可凹陷性水肿，病理反射未引出。血常规显示WBC 9.2×10⁹/L，NE 85.9%，Hb 124g/L，PLT 165×10⁹/L。入院诊断：① 肺部感染（可能为肺癌）；②冠心病、心房颤动、心功能Ⅱ~Ⅲ级；③2型糖尿病；④前列腺增生。

患者入院后给予头孢哌酮/舒巴坦2.0g q8h，氟康唑0.2g q.d防治真菌感染，并给予止咳化痰等对症处理。2月26日进行胸部CT检查显示两肺纹理增多，两上肺见斑点条索状高密度影，右肺中叶及下叶见斑片状高密度影，心影增大，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。右侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全，右下肺内见可疑小结节影，两侧胸膜增厚（图2）。血气分析显示（鼻导管吸氧2L/min）：pH 7.37，PaO₂ 38mmHg，PaCO₂ 60mmHg，HCO₃^- 34.7mmol/L，BE 7.3mmol/L。2月27日患者病情无明显改善，体温36.2℃，脉搏132次/分，呼吸23次/分，血压135/72mmHg，胸部听诊：心律不齐，两肺可闻及痰鸣音。2月28日上午8：20突然出现呼吸急促，血气显示 pH7.12，PaO₂ 74mmHg，PaCO₂ 106mmHg，HCO₃^- 34.5mmol/L，BE 1.9mmol/L。给予肺脑合剂、呼吸兴奋剂等药物，效果不佳，紧急行气管插管呼吸机辅助通气，为进一步治疗转入老年ICU。

图2-1 胸部CT（2月26日）显示两肺纹理增多，两上肺见斑点条索状高密度影，右肺中叶及下叶见斑片状高密度影，心影增大，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。右侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全，右下肺内见可疑小结节影，两侧胸膜增厚

图2 胸部CT（2月26日）显示两肺纹理增多，两上肺见斑点条索状高密度影，右肺中叶及下叶见斑片状高密度影，心影增大，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。右侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全，右下肺内见可疑小结节影，两侧胸膜增厚

查体

神志不清，心率120~140次/分，心律失常，血压145/70mmHg，SpO₂ 93%，球结膜水肿，双侧瞳孔为针尖样，对光反射消失，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，两肺可闻及痰鸣音及哮鸣音，腹膨隆，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹陷性水肿，病理反射未引出。入室后立即给予生命体征监测，机械通气SIMV模式，f 12次/分，Vt 500ml，深静脉置管，测CVP 23cmH₂O。2月28日急诊床边摄胸片显示：右肺野透亮度减低，可见斑片状密度增高影，边缘欠清。右下肺野密度明显增高。右膈面及肋膈角显示不清。左肺纹理增多，主动脉影增宽，右心缘模糊。左膈面光整，肋膈角锐利。右侧胸廓较小，右侧肋间隙变窄，纵隔稍右移（图3）。血常规显示WBC 12.8×10⁹/L，NE 89.6%，Hb 125g/L， PLT 172×10⁹/L。

图3 床边胸片（2月28日）显示右肺野透亮度减低，可见斑片状密度增高影，边缘欠清。右下肺野密度明显增高。右膈面及肋膈角显示不清。左肺纹理增多，主动脉影增宽，右心缘模糊。左膈面光整，肋膈角锐利。右侧胸廓较小，右侧肋间隙变窄，纵隔稍右移

诊断

右肺感染、右侧胸腔积液，肺不张。

重要提示

1.老年男性，急性起病，以咳嗽、咳痰等呼吸道症状起病，但体温及白细胞升高不显著；

2.有冠心病、心房颤动、糖尿病等基础病；

3.头孢哌酮+舒巴坦抗感染效果不佳，病情进展迅速，严重低氧、二氧化碳潴留，胸片显示右肺容量减小、透亮度明显降低；

4.进行支气管镜吸痰及肺泡灌洗后肺通气和影像学改善明显；

5.痰培养为金黄色葡萄球菌，利奈唑胺有效；

6.尽早拔除气管插管，改无创通气，减少有创通气的并发症。

给予亚胺培南/西司他丁0.5g，q6h；氟康唑0.2g，q12h。2月29日经纤支镜行支气管肺泡灌洗，术中见双侧支气管黏膜糜烂出血，右侧更明显，右肺吸出较多黄色黏稠分泌物。继续机械通气，呼吸力学监测显示通气功能改善。血气分析（FiO₂ 0.4）：pH 7.45，PaO₂ 80mmHg，PaCO₂ 50mmHg，HCO₃^- 34.5mmol/L，BE 9.5mmol/L。当日痰培养报告为金黄色葡萄球菌，对甲氧西林耐药（MRSA），加用利奈唑胺0.6g静脉点滴，q12h治疗。并给予胃管置入，肠内营养支持。3月1日床边胸片显示右肺透亮度较前增加，右肺膨胀较好（图4）。

患者神志渐恢复，自主呼吸恢复，血气分析改善。3月3日复查床边胸片显示两侧胸廓对称饱满，但右肺透亮度仍低（图5）。

图4 床边胸片（3月1日）显示右肺透亮度较前增加，右肺膨胀较好

图5 床边胸片（3月3日）显示两侧胸廓对称饱满，但右肺透亮度仍低

3月5日再次进行支气管肺泡灌洗，术中见双侧支气管黏膜充血水肿糜烂，痰量较前减少。此后病情逐渐好转，3月6日胸片显示肺部情况改善（图6），3月7日拔除气管插管，改为无创通气，BiBAP模式，IPAP 15cmH₂O，EPAP 5H₂O，f 12次/分，氧流量 3L/min，3月10日改为鼻导管吸氧（3L/min），血气分析pH 7.49，PaO₂ 116mmHg，PaCO₂ 30mmHg，HCO₃^- 24.6mmol/L，BE为-0.5mmol/L，胸片显示肺部情况进一步改善（图7）。3月15日后痰培养未见革兰阳性球菌。停用利奈唑胺，抗生素降阶梯。4月26日转入老年心脏科（图8）。5月14日痊愈出院。

图6 床边胸片（3月6日）显示肺部阴影进一步吸收

图7 床边胸片（3月10日）显示肺部情况进一步改善

图8 床边胸片（4月28日）显示肺部基本正常

1.汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.北京：人民卫生出版社，2004

2.吕培中，周苏明.机械通气下支气管肺泡灌洗治疗老年重症肺部感染.实用老年医学, 2002, 16：264-265

3.Wang C.Sequential non-invasive mechanical ventilation following short-term invasive mechanical ventilation in COPD induced hypercapnic respiratory failure.Chin Med J，2003，1：39-43