病情介绍

患者，男性，43岁。因“发热22天，结膜充血8天，黄疸伴尿色加深4天”于2006年5月9日入院。患者2006年4月17日下午突然出现无明显诱因的畏寒、寒战，体温随即升高至39.7℃，伴周身肌肉酸痛不适、乏力，轻微咳嗽、咳少量白色黏痰，无黄脓痰、咯血及痰中带血，无胸痛、憋气。自服感冒胶囊、对乙酰氨基酚，出汗后体温可下降至正常。此后每日发热，上午为显著，伴畏寒、寒战，体温最高40℃。8天前，家人发现其结膜充血，自觉畏光、流泪。4月24日就诊当地医院，化验WBC 16.5×10⁹/L，N 66.6%，Hb 162g/L，PLT 56×10⁹/L。血ALB 33.7g/L，ALT 512U/L，AST 296U/L，TBIL 17.8μmol/L（5.1~19μmol/L），DBIL 3.65μmol/L。胸片：双肺纹理增多、增重、紊乱伴斑片状融合影（图1）。

图 1 胸部X线片（4月24日）显示双肺纹理增多、增重、紊乱伴斑片状融合影

诊断急性支气管炎，给予克林霉素、胸腺素、双黄连口服液等治疗无效。4月25日出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈茶水色，尿中泡沫增多，腰痛，无明显尿急、尿痛，尿量正常，无全身水肿。复查血常规：WBC 10.65×10⁹/L，N 80.4%，Hb 123g/L，PLT 64×10⁹/L，肝功能：ALT 411U/L，ALB 40.2g/L，TBIL 52μmol/L，DBIL 42μmol/L，PT和APTT正常，HBsAg（–），加用甘利欣保肝治疗。

4月28日转北京协和医院急诊，稽留热，体温波动于39.4~40.3℃，给予吲哚美辛栓后体温可下降至37.8℃，心率120~140次/分，尿常规：蛋白≥3.0g/L，红细胞80/μl，血气分析（吸空气）：pH 7.54，PaO₂ 47mmHg，PaCO₂ 27mmHg，SaO₂ 88%。胸腹部CT显示双肺下叶条状影，双侧胸腔积液，肝脏增大，脾脏饱满（图2，3）。

图2 胸部CT（4月28日）显示双肺下叶条状影，双侧胸腔积液

图3 腹部CT（4月28日）显示肝脏增大，脾脏饱满

起病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，乏力明显，不能行走，需人搀扶，夜间盗汗。发热时否认头痛、眼眶疼痛，自觉反应迟缓，否认光过敏、口腔、外阴溃疡，无眼干、口干、雷诺现象。无黑便及陶土色便。患者为农民，是村里的护林员，村中养牛、羊、猪，家中养猫、狗、兔。母亲及一个弟弟患肺结核，另一弟弟患胆囊炎、十二指肠球溃疡、胃溃疡。

入院查体

T 38.6℃，HR 120次/分，RR 30次/分，BP 120/75mmHg，SpO₂ 99%（储氧面罩4L/min），神志清楚，反应迟钝，急性热病容。全身皮肤黄染，面部、颈部、上部分胸部皮肤充血，全身未见明显出血点、淤点、瘀斑。颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟可触及明显肿大淋巴结，最大直径约2cm，质地韧，活动可，轻微触痛。结膜无苍白，巩膜黄染，结膜充血。口唇发绀，软腭及口腔黏膜未见明显出血点。胸廓对称，腹式呼吸，呼吸浅快，未见三凹征，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿 啰 啰音。心脏查体未见异常。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下2指，质地中等，边缘钝，触痛（+）、脾肋下3指，质地中等，边缘钝，无明显触痛。双侧腓肠肌压痛（+），无杵状指，双下肢不肿。

入院后监测血常规WBC（8.66~10.18）×10⁹/ L，N 71.5%~34.8%。血涂片：异型淋巴细胞3%。流行性出血热抗体（–）。EB病毒抗体：IgM 1.4，IgG 0.824，IgA 0.477。淋巴结活检：反应性增生。

最终诊断

感染性单核细胞增多症—EB病毒感染，Ⅰ型呼吸衰竭。

重要提示

1.青年男性，急性起病；

2.稽留高热伴结膜充血、黄疸、肌痛和呼吸困难；

3.查体：浅表淋巴结肿大，皮肤巩膜黄染，肝脾增大，腓肠肌压痛，双下肺湿啰音；

4.外周血白细胞（ 8.66~10.18）×10⁹/L，异型淋巴细胞 3%；

5.转氨酶和胆红素明显升高；

6.血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭；

7.EB病毒抗体IgM：（＋）；

8.对糖皮质激素反应好。

给予甲泼尼龙80mg/d静脉滴注3天，之后40mg/d静脉滴注6天，然后改为泼尼松25mg q.d口服，及保肝治疗。治疗1周后患者体温下降至正常，黄疸消退，呼吸困难消失，自然状态下SpO₂ 100%，肝肋下1指，脾肋下未触及，双下肢不肿。复查胸片：双下肺阴影完全吸收（图4）。

图4 胸部X线片（5月8日）显示激素治疗后复查，双下肺阴影基本吸收

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