病情介绍

患者，男性，44岁，农民。以“发热、咳嗽、气短1周”于2007年2月9日入院。1周前，受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，发热无规律，无发冷及寒战，伴有头痛，全身肌肉酸痛，乏力等，在当地医院就诊，给予抗感染、退热治疗（具体不详），症状无缓解，出现咳嗽、咳黄黏痰，不易咳出，量较多，渐伴有气短，起初以活动后为显著，后渐呼吸急促，痰中带鲜红色血丝，量不多，急来入院。门诊胸片显示左下肺斑片状渗出影，2月9日（图1）比2月7日（图7-6-2）范围扩大。以“左下肺炎”收住入院。既往无高血压、糖尿病史，吸烟20余年，每日40支。有家禽饲养史，但家禽无病，无病禽、死禽接触史。

图1 2月9日胸片：左肺野病灶较前扩大，左下肺大片状渗出影

图2 2月7日胸片：左肺野斑片状渗出影

入院查体

T 39.6℃，P122次/分，R 32次/分，BP 116/75mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神差。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及；口唇微绀，咽充血，双侧扁桃体不大。颈部稍有抵抗，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、触觉语颤基本对称，左下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性 啰 啰音。心腹及神经系统检查未见异常。初步诊断为：左下肺炎。入院时血常规：WBC 7.9×10⁹/L，N 84.3%，Hb 155g/L，RBC 5.05×10¹²/L， PLT 82×10⁹/L ；尿常规隐血（+），尿蛋白（++），剩余检查项呈阴性。肝功能检查显示ALT 54 U/L，AST 140U/L，GGT 110.3U/L，TBIL 18.5μmol/L，DBIL 12.31μmol/L，TP 56g/L，ALB 27.9g/L。肾功能正常。动脉血气（未吸氧）：pH 7.592，PaCO₂ 20.2mmHg，PaO₂ 31.7mmHg，BE为－2.9mmol/L；支原体IgM（+），衣原体IgM（–）；弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ和Ⅱ的IgM抗体均（–）。痰培养（–），血培养（–）。HIV抗体（–），梅毒抗体（–）。

入院后给予高浓度吸氧及无创呼吸机辅助呼吸、营养支持，积极抗感染治疗，联合使用利巴韦林、阿米卡星、阿奇霉素、头孢哌酮/舒巴坦治疗2天，患者体温不降，病情持续进展，呼吸困难进行性加重，肺部 啰 啰音增多，肝功能损害加重等，胸片及胸部CT显示渗出阴影显著增多，病变累及左全肺，致左全肺实变（图3），出现ARDS、中毒性心肌病、急性左心功能不全、肝功能障碍、电解质紊乱等多器官功能障碍，经全科及全院会诊，考虑诊断为“不明原因肺炎”。

图3 2月11日胸片（a）：左肺病变迅速进展，左全肺实变；胸部CT：左肺大片实变

图3 图胸部CT（b、c、d，c、d均为b的放大图）：左肺大片实变

立即上报省卫生厅及陕西省疾病预防控制中心，同时给予隔离，呼吸支持，抗感染、营养支持、器官功能保护等治疗，积极进行病原学检查。2月13日疾病预防控制中心进一步检查回报，患者鼻咽拭子取材用QUIGEN公司核酸提取试剂盒提取核酸后，通过基因扩增腺病毒核酸阳性，其余为阴性。

最终诊断

社区获得性重症肺炎（腺病毒）。

重要提示

1.中年男性，无基础疾病及特殊接触史；

2.急性起病，伴发热、全身肌肉酸痛、咳嗽、进行性呼吸困难；

3.实验室检查白细胞正常，淋巴细胞分类计数减少；

4.入院不足48小时病情急剧进展，病变范围迅速扩大，伴ARDS、急性心功能不全等多器官功能障碍；

5.常规病原学检查（–）；

6.咽拭子腺病毒核酸检测阳性；

7.抗病毒治疗后，病情逐步稳定好转。

给予阿昔洛韦抗病毒治疗，并继续给予呼吸支持、静脉使用丙种球蛋白、营养支持等治疗，患者症状逐渐改善，2月22日胸片提示阴影开始吸收好转，左上肺病变有所吸收，右肺少许新发病灶，可见纵隔内淋巴结肿大（图4）。院外1年余的随访，尽管急性期的症状、炎症渗出表现已消失，但遗留有广泛的肺组织结构破坏，影像学表现为广泛的支气管扩张和纤维化，导致患者肺功能受损，劳动能力受限。

图4-1 2月22日胸片及CT：左上肺病变有所吸收，右肺少许新发病灶，可见纵隔内淋巴结肿大

图4-2 2月22日胸片及CT：左上肺病变有所吸收，右肺少许新发病灶，可见纵隔内淋巴结肿大

图4-3 2月22日胸片及CT：左上肺病变有所吸收，右肺少许新发病灶，可见纵隔内淋巴结肿大

1.卫生部办公厅关于印发《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）的通知.卫办疾控发〔20（科）〕93号.卫生部公报，2004.8

2.Shizu Hayashi and James C Hogg.Adenovirus infections and lung disease.Current Opinion in Pharmacology，2007，7：237-243

3.唐浏英，刘秀云，芦起，等.2004年冬至2005年春引起北京地区儿童肺炎的腺病毒基因特点分析.病毒学报，2006，4：286-291

4.Minh L，Doan MD，George B，et al.Treatment of Adenovirus Pneumonia With Cidofovir in Pediatric Lung Transplant Recipients The Journal of Heart and Lung Transplantation，2007，26： 883-889

5.Allibhai TF，Spinella PC，Meyer MT，et al.Survival after prolonged pediatric extracorporeal membrane oxygenation support for adenoviral pneumonia.Journal of Pediatric Surgery，2008，43：9-11