病情介绍

患者，女，38岁，因“发热、咳嗽1周，呼吸困难2天”于2006年2月20日入院。患者为新加坡籍，家庭妇女，随丈夫在北京生活多年。2005年12月全家到哈尔滨旅游1周，否认期间有过家禽、野生鸟类接触史。既往体健，否认有肝炎、结核、冠心病、糖尿病等病史，无药物和食物过敏史。

患者2006年2月14日开始出现无诱因的发热伴寒战，体温最高时达39.4℃，咳嗽，咳黄痰。就诊于社区诊所，查WBC 16.6×10⁹/L，N 88%，Hb 122g/L，PLT 219×10⁹/L。胸片显示：双下肺片状阴影（图1）。

图1 胸部X线片正位（2006-02-14）：双下肺片状阴影

给予阿奇霉素500mg/d口服，及非甾体抗炎药治疗。但是，患者发热、咳嗽、咳痰症状无明显好转。2月19日开始出现渐进性呼吸困难，甚至平静状态下也有气短。2月20日由急救车送来急诊，查体：神志清楚，面罩吸氧 10L/min，SpO₂ 85%，BP 116/59mmHg，P 125次/分，R 35次/分，T 37℃，咽部无充血，双肺可以闻及湿 啰 啰音，心音正常，心率快，未闻及心脏杂音。实验室检查：WBC 6.11×10⁹/L，N 99%，Hb 107g/L，PLT 120×10⁹/L，ALT 257U/L，总胆红素（TBIL） 29.24μmol/L，血肌酐（Cr）148μmol/L ，尿素氮（BUN） 18.56mmol/L，HIV抗体阴性。心电图窦性心动过速。胸片：2月20日下午2：00时，显示双肺大片状高密度阴影，右肺呈“白肺”（图2）。

图2 胸部X线片正位（2月20日）：双肺大片状高密度阴影，右肺呈“白肺”

患者气管插管，转入ICU，呼吸机模式：压力支持；呼吸机参数：压力20cmH₂O，呼气末压力16cmH₂O，吸入氧浓度100%。患者呼吸频率35次/分，SpO₂ 80%~90%。BP 90~80/50~40mmHg，多巴胺15μg/（kg·min），去甲肾上腺素2μg/（kg·min），中心静脉压11~14cmH₂O。体温40℃，经验性给予美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗。2月21日（入院第二天）体温41℃，尿量30ml/h，Swan-Ganz导管监测：上午10：00时，肺毛细血管楔压（PAWP） 13mmHg，中心静脉压（CVP）11mmHg，平均动脉压（MAP） 44mmHg，平均肺动脉压（MPAP） 25mmHg，体循环阻力指数（SVRI） 535dyn·s/cm⁵，心脏指数（CI） 4.93L/（min·m²）；下午2：00时，PAWP 21mmHg，CVP 17mmHg，MAP 96mmHg，MPAP 34mmHg，SVRI 900 dyn·s/cm⁵，CI 7.29L/（min·m²）。多次血培养呈阴性，多次经支气管吸痰细菌和真菌培养呈阴性。2月22日肺炎链球菌尿抗原：强阳性。

最终诊断

肺炎链球菌社区获得性肺炎（CAP）。

重要提示

1.青年女性，急性起病，以发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难为主要症状；

2.胸片：多肺叶病变；

3.外周血白细胞增高，伴有核左移；

4.病情进展快，1周内发展为ARDS和感染性休克；

5.肺炎链球菌尿抗原阳性；

6.头孢曲松联合莫西沙星治疗有效；

7.继发气胸和院内获得性肺炎，死亡。

诊断明确后，将抗生素调整为头孢曲松联合莫西沙星，体温逐渐下降，呼吸机条件逐渐下调。但是，在住院第15天（3月8日）出现自发性气胸，并发生院内获得性肺炎，气管吸出物为鲍曼不动杆菌。最终，患者治疗无效，死亡。

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