病情介绍

2008年3月底的一个晚上，一名老年患者由女儿陪同到北京朝阳医院发热门诊就诊，家属跟医生说老人已经发热、咳嗽3天了。开始患者叙述没有咳痰，但是仔细询问病史发现：患者有咳痰症状，开始为白痰，逐渐转为黄痰。询问既往病史发现：患者有糖尿病和冠心病史6年，2年前因为心肌梗死做过搭桥手术。查体：T 39.1℃，BP 130/80mmHg，P 90次/分，R 20次/分，咽红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及大量湿 啰 啰音。血常规显示WBC 8.2×10⁹/L，N 80.5%，胸片：左下片状阴影（图1）。

图1 胸部X线片显示左下肺片状密度增高影

诊断

这时“社区获得性肺炎（CAP）”的诊断已经很清楚了，但是病原菌是什么？在医生的指导下，这位老年患者咳出一口黄痰，立即送到微生物实验室，涂片、染色、在显微镜下观察（图2）。

显微镜下（放大1000倍）可以看到两种细胞，一种是蓝颜色的成对排列的小球形体，这是典型的肺炎链球菌；另一种是红颜色的大细胞，这是痰里的脓细胞（图3）。这样，不但CAP诊断清楚，而且还比较肯定老人是由于肺炎链球菌感染引起的肺炎。

图2 痰涂片，经过革兰染色后，正准备进行显微镜检查

图3 显微镜下（放大1000倍）：两种细胞形态，一种是蓝颜色的成对排列的球菌；另一种是红颜色的多核粒细胞（×1000）

重要提示

1.老年男性，急性起病，以发热、咳嗽、咳痰为主要症状；

2.有糖尿病、冠心病、陈旧性心肌梗死的病史；

3.外周血白细胞正常，胸片“左下肺炎”；

4.肺炎的严重评估为中度（PSI分级：Ⅱ级）；

5.病原学明确：对青霉素敏感的肺炎链球菌；

6.口服抗生素疗效好。

患者家属提出静脉输液（“消炎药”）的要求，但是医生“明明白白”地告诉患者及其家属，虽然老人有糖尿病和冠心病、陈旧性心肌梗死等基础病，但是一般情况好，口服抗生素即可，并且体温会在应用有效抗生素后3天左右降至正常，咳嗽、咳痰症状10天左右消失，2周后需要复查胸片。患者及家属表示理解，取药返家。

就像医生“预言”的那样，患者口服莫西沙星400mg/d，次日体温下降到37.5℃，第二天痰培养结果证实患者确实是肺炎链球菌感染（图4）。药敏结果：青霉素 32mm（敏感，S）；红霉素 27mm（S）；四环素 19mm （中介，I）；万古霉素20mm（S）；左氧氟沙星 19mm（S）；克林霉素 19mm（S）；复方磺胺 19mm（S）。

3天后患者体温正常，2周后复查胸片：肺部阴影基本吸收。

图4 痰标本培养阳性，呈现典型的肺炎链球菌菌落

[1]Almirall J，Bolibar I，Vidal J，et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults：a population-based study.Eur Respir，2000，15：757-763.

[2]Mandell LA，Wunderink RG, Anzueto A，et al.Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.Clin Infect Dis，2007，44（suppl 2）: 27-72.